怎样开展好无痛分娩

怎样开展好无痛分娩,东昌府区妇幼保健院麻醉科 赵钦征,为什么要开展无痛分娩？,分娩痛是大部分妇女一生中所遇的最剧烈的疼痛 。在医学疼痛指数中，分娩痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。长时间而剧烈的产痛，使产妇在产房中失去自控，甚至失去自尊。,为什么要开展无痛分娩？,分娩，“痛不欲生”是许多产妇的感受。50%抱怨很厉害和无法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%轻微疼痛90%的孕妇对分娩有不同程度的恐怖感,为什么要开展无痛分娩？,大量临床观察发现，分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医师判断产程进展情况的优点外，对产妇和胎儿无任何益处。,分娩痛的危害,产妇情绪紧张、焦虑、进食减少，宫缩乏力引起产程延长；产妇过度通气、耗氧量增加，引起胎儿低氧血症和酸中毒；产妇肾上腺素升高、抑制子宫收缩、导致产程延长、子宫动脉收缩性胎儿窘迫。,对分娩疼痛的传统观念,分娩必痛分娩室中常听到的一句话： 生孩子哪有不痛的！ 正常而伟大的过程？人们往往对产妇的歇斯底里喊叫和失去理智的举动 无动于衷！,观念的转变,1992年美国妇产科学院分娩镇痛委员会指出：“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为正常的过程而忽略，产妇剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。” 1995年WTO即确定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受”的口号。,国内外开展分娩镇痛的现状,一个国家的分娩镇痛从侧面反映了该国经济发展和国民综合素质水平。发达国家分娩镇痛率远远高于发展中国家。美国 85%产妇分娩镇痛 剖宫产率 10%-20%英国 1946年，分娩镇痛率 32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宫产率为18.5%,主角是那位大名鼎鼎的Victoria（维多利亚女皇），1857年在John Snow医生的帮助下无痛而且顺利的生下了小王子Beatrice。,最早实施分娩镇痛的人是Simpson爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人类历史上第一次分娩镇痛 至今已有167年历史,国内外开展分娩镇痛的现状,分娩镇痛率 剖宫产率 发达国家 85% 10%-20% 中国 1% 50% *与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力！国人剖宫产对分娩镇痛的一种错误的呼唤？！WHO倡导：剖宫产率15%。,无痛分娩中国行目的,推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。,无痛分娩中国行计划,在10年内帮助中国建立十个以上的分娩镇痛培训基地将国内的椎管内分娩镇痛率提高10个百分点每年让150万产妇受益,我院的无痛分娩,2010年8月：108例2010年9月：290例2010年10月：418例2010年11月：524例2010年12月：433例 共1772例,我院的无痛分娩,2011年4276例2012年5828例2013年4807例2014年15月2255例,我院的无痛分娩,2010年8月至2014年5月共18939例最大的变化： 分娩室变得安静有序了！,成功开展的原因,领导支持观念转变科室协作,成功开展的原因：领导的支持,审时度势亲自参与多方培训及时干预,这能行吗?,可以试试吧,成功开展的原因：观念的转变,分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利分娩镇痛是社会文明程度的标志之一 倡导人性化服务，缩小与国外之间的差距 分娩疼痛是客观事产生良好的社会效益和经济效益,成功开展的原因：观念的转变,剖宫产比自然分娩更安全？麻醉了以后就生不下来了？无痛分娩增加脑瘫率？ 2008年的半途而废！,成功开展的原因：观念的转变,外出学习，培训骨干麻醉宣传，解疑答惑坚持不懈，事实说话,成功开展的原因：科室协作,分娩镇痛是一个多学科交融的课题，麻醉医师应了解分娩的知识，产科医师应懂得麻醉的内容，二者需密切的沟通配合，培训助产士发挥作用，应用新药、新技术、分娩镇痛将会有更好的发展前景。,成功开展的原因：科室协作,目标一致坦诚相待不推诿、不埋怨 要相互补台，不要相互拆台 一定要推倒科室之间的墙！,成功开展的原因：科室协作,医院文化的积淀传统文化的学习温馨和谐的气氛乐于奉献的精神,成功开展的原因,领导的支持是开展好分娩镇痛的先决条件。开展好分娩镇痛决定性的因素不是技术问题，而是观念的转变，尤其是医护人员的观念转变。科室之间的相互配合是开展好分娩镇痛的必要条件。一定要重视助产士的作用：助产士在分娩镇痛中起着中间纽带的作用，是一个非常关键的角色，但助产士有时往往需要有效的培训。,怎样开展好无痛分娩：万事开头难,产妇的选择镇痛时机镇痛方式穿刺点的选择可行走的镇痛,产妇的选择,无麻醉禁忌无剖宫产指征产妇自愿（家属同意）,产妇的选择,开展分娩镇痛开始阶段不应追求数量的多少而应该重视成功率，一定要选取最有可能成功的产妇，只有成功的例子才能让大家尤其是院内的医护人员接受。医护人员能接受是成功的开端。较高的成功率可以提高整个团队的信心，顺利打开局面。,镇痛时机：过去的观点,通常认为进入活跃期宫口开大3cm实施镇痛为最佳时机，过早有潜伏期延长之顾虑，过晚则失去意义。潜伏期硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象，但这个被广泛接受的结论并没有仔细论证。,镇痛时机：过去的做法,原则上进入活跃期开始镇痛经产妇可适当提前宫口开大者根据产程情况调整给药,镇痛时机:美国妇产科学院,“分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛，在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已经被证实安全有效的镇痛治疗是不人道的。在没有禁忌症的情况下，妈妈们要求减轻分娩中的疼痛本身就是一个强烈的临床指针。无论什么时候，只要有临床指针，就应该提供减轻疼痛的措施。”,镇痛时机：潜伏期镇痛,越来越多的研究证明：潜伏期硬膜外镇痛对宫缩、宫口扩张速率、产程并没有明显影响。潜伏期镇痛开始逐渐被国内接受。本次“无痛分娩中国行”着力推广的理念之一： 全产程镇痛,镇痛时机,初期建议采用过去的做法：原则上进入活跃期开始镇痛经产妇可适当提前宫口开大者根据产程情况调整给药,镇痛方式：硬膜外 or 硬腰联合？,活跃期镇痛：联合起效快凸显镇痛效果广告效应有利于推广无痛分娩,镇痛方式：硬膜外 or 硬腰联合？,潜伏期镇痛：硬膜外镇痛要求不迫切安全性高效果同样有保证必要时可满足手术需要,穿刺点的选择,第一产程：子宫收缩，子宫下段及宫颈扩张。 特点：疼痛范围弥散不固定，产妇对疼痛部位， 性质说不清。 潜伏期：牵拉性涨痛 活跃期：疼痛加剧，宫口开大7-8cm，疼痛最为难忍。第二产程：骨盆、阴道、会阴体肌肉、筋膜、皮肤的 伸展，牵拉和扩张，撕裂性疼痛。子宫由T10L1脊神经支配。子宫颈由S14骶神经支配。,穿刺点的选择,L2-3 or L3-4 ？平面控制：T10以下转手术麻醉处理方式,可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpidural）,许多人强调“可行走的硬膜外镇痛”，理论上分娩过程产妇采直立位或行走有利于胎儿的娩出。实际要做到 alking 是较难的，必须降低局麻药的浓度，这样会影响镇痛效果，即使应用罗哌卡因、苏芬太尼做到了不阻滞运动神经，让产妇下地行走也实属不易：,必须有人陪护，助产士往往无瑕顾及；产妇身上连有生命体征监护仪、胎儿宫缩监护仪、开放静脉输液等影响行走。,可行走的硬膜外镇痛（WalkingEpidural）,追求Walking Epidural没有实际意义,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程.,下床活动的产妇注意事项,CSEA后至少卧床30min。活动前必须征得医护人员同意，此时胎心要正常。最好排除运动阻滞的存在，才允许产妇行走活动，运动阻滞的评价包括病人在仰卧位时抬腿，站立及深度屈膝。病人只能在病房内活动，最好在医护人员视线内。活动产妇须有人陪伴扶持，无陪同情况下产妇禁止活动。如病人不愿活动，而只想离床，可帮助病人坐在床边的轮椅上。,几点体会,麻醉与镇痛的区别麻醉的风险对分娩方式的影响关键点的配合麻醉医师的选择手术难度的增加,麻醉与镇痛的区别,不要过分追求理想的镇痛效果，更好的效果往往伴随着更多的问题需要处理，如对产程、产力、下肢活动的影响。不要照搬书本知识，一定要根据自己具体的的实际情况具体实施。比如美国和中国的不同：美国可以接受30%的低血压发生率、较高的器械助产率、特殊产妇如妊高症优先接受分娩镇痛，这是我们国内大多数医院不能接受的。,关于风险,椎管内镇痛是有创操作，它所带来的并发症是不容忽视的，虽然经验丰富、操作熟练的麻醉医师在某种程度上可以降低并发症的发生率，但是我们无法人为避免并发症的发生。而且由于认识的不足和期望值的不同，分娩镇痛所带来的并发症可能更容易成为医疗纠纷。,关于风险,1 所选药物可能导致的过敏反应或毒副反应。2 椎管内麻醉的并发症都有可能出现。3 使用过程中的下肢感觉异常或运动的轻微障碍，排尿困难，皮肤瘙痒，头晕时比较常见的，一般不需特殊处理。4 恶心、呕吐、食道反流是产程中常见的，建议分娩期间只进透明无颗粒的流质食物以防误吸等并发症。5 产妇最后的分娩方式是产科及胎儿情况决定，可能是自然分娩、剖宫产、产钳或胎吸助娩。,关于风险,正因为我们面临着风险，所以和产妇及家属的沟通非常重要。通过沟通让产妇及家属明白，做镇痛不是做麻醉，分娩镇痛是最大程度的减轻疼痛，不是一点也不疼；风险只是面临而不是发生，就像出门就有发生交通事故的可能。让产妇认可我们，和产妇建立信任关系。可能会避免一些医患矛盾。,降低风险的对策,选择分娩镇痛的适应征：无腰麻及硬膜外麻醉的禁忌症；完善分娩镇痛医疗服务体系，制定并严格执行操作技术规范和各项规章制度；必备的复苏抢救及监护设备；从事分娩镇痛工作的麻醉科医师及产科医护人员应具备较高的素质和业务水平。,镇痛后监测,BP、HR、RR、SpO2 、ECG胎心及宫缩监测疼痛的评分运动神经阻滞情况 麻醉平面（T10以下）,降低风险的对策,有效的监测和必要的的抢救设施是不可缺少的，不能因为分娩镇痛对产妇和胎儿影响轻微就忽视监测和抢救的必要。麻醉医师和助产士的交接是一个需要明确的环节，不能让产妇处在一个无人照看的中间地带。（有特殊情况不许交接）,对分娩方式的影响,分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱。辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度相关。分娩时产妇主动用力的愿望减弱。,相应的对策,积极使用催产素，可以代偿子宫收缩的一过性减弱。降低局麻药的浓度，不过分追求无痛。积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率。研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产程及分娩方式的影响。,关键点的配合,不要怕麻烦，不要推卸责任，不要幻想仅凭一句“与我们无关”就能消除别人的怀疑。关键的时候，甚至死马当活马医的时候，也要付出最大的努力。只有解决问题，才会赢得信任！,麻醉医师的选择,产房麻醉实施（尤其是允许陪护的待产室