休克病人的护理

休克病人的护理,重庆三峡医药高等专科学校 2014级两年制2班 221寝室,Company Logo,,休克的慨念,定义 机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点的病理过程机体维持足够血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周围血管张力,Company Logo,,休克的分类,4、神经性休克,3、心源性休克,2、感染性休克,1、低血容量性性休克,5、过敏性休克,病因与分类,低血容量休克：常因机体大量出血引起血容量减少的类型（损伤性和出血性休克）感染性休克：（败血症休克和中毒性休克）细菌和病毒引起心源性休克神经性休克过敏性休克,Company Logo,,Company Logo,,病理生理,有效循环血量锐减,组织灌注不足,各类休克的共同病理生理基础：,导致代谢紊乱，炎症介质释放及继发性损害,微循环变化,微循环收缩期：早期心跳加快，心排血量，以维持循环血量的相对稳定。微循环扩张期：组织缺氧产生大量的酸性代谢产物毛细血管括约肌收缩“多灌少流” 重要器官灌注 ，出现酸中毒休克进入抑制期。微循环衰竭期：血液浓缩、浓稠度酸性环境下血液高凝状态，红细胞与血小板发生凝集，易形成微血栓，甚至DIC 细胞缺氧，细胞受损，细胞自溶多器官功能受损,Company Logo,,微循环收缩期,Company Logo,,Company Logo,,器官继发性损害,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留,尿量,急性肾衰心：冠状A血流缺血、酸中毒心肌受损脑：脑灌注压、血流量脑缺氧肝：合成、代谢功能受破坏,Company Logo,,休克病人不同时期的临床表现,Company Logo,,休克不同时期的临床表现,Company Logo,,休克不同时期的临床表现,,辅助检查,1、 实验室检查 血、尿 、粪常规检查：红细胞、血红蛋白值降低提示失血，尿比重增高提示血液浓缩或血容量不足，粪便隐血试验阳性或黑便提示有消化道出血。 动脉血气分析：了解有无酸碱平衡失调paco2一般低于正常，若超过4550mmHg,提示肺通气功能障碍高于60mmHg时，吸入纯氧后无改善，应考虑ARDS。,Company Logo,,辅助检查,2、血流动力学检测 中心静脉压（CVP）：是诊断该病的金标准，反应血容量和右心功能。正常512cmH2o。15的值时提示右心功能不全，20的值时提示充血性心力衰 竭。 肺毛血管锲压（PCWP）：反映肺静脉右心房和左心室压力，正常值为615mmHg,低于正常值提示血容量不足，大于30值时提示肺水肿。,Company Logo,,Company Logo,,治疗原则,去除病因，恢复有效血容量,纠正微循环障碍,增强心肌功能，恢复机体正常代谢,原则,急救措施,1、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位保持呼吸道通畅采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动,Company Logo,,Company Logo,,急救措施,2、补充血容量快速3、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂 酚妥拉明强心剂 西地兰6、改善微循环早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用,Company Logo,,护理诊断,体液不足：与大量失血、失液有关。心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险：与免疫力降低有关。体温异常：与细菌感染和组织灌注不足有关。知识缺乏：与病人不了解休克的知识有关有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 潜在并发症:后期发生DIC与MODS,Company Logo,,护理措施,补充血容量改善组织灌流增强心肌功能 保持呼吸道通畅 预防感染调节体温讲解休克知识预防意外伤害 预防并发症的发生,Company Logo,,补充血容量,1 专人护理2 迅速建立静脉通路：关键性措施3 合理补液先晶后胶、先快后慢。BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,Company Logo,,中心静脉压与补液的关系,Company Logo,,二、改善组织灌注,休克体位：头及躯干抬高20-30，下肢抬高15-20，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血流。抗休克裤的应用,Company Logo,,三、增强心肌功能,血管活性药物的应用应用过程中监测BP变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。血容量补足情况下方可使用扩血管药物。,Company Logo,,四、保持呼吸道通畅,昏迷病人头偏向一侧，以防舌后坠或呕吐物误吸窒息发现有湿罗音时，应及时清理呼吸道分泌物指导病人做深呼吸 及有效咳嗽，予翻身叩背、雾化等协助排痰间歇给氧必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机,Company Logo,,五、预防感染,严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素作好一切管道护理，防止逆行感染及时更换敷料作好一切管道护理，防止逆行感染,Company Logo,,六、体温护理,密观体温变:定时监测生命体征体温在39度以上应每4小时测体温一次，39度以下每日测4次。保暖：低体温者可采用棉被等措给予保暖，也可将病室温度20度，忌：不能用热水袋、电热毯进行体表加温，以防心、肺、脑、肾、等重要的血流灌注进一步减少，不利休克的纠正，若需输血，库存血复温后再输。,Company Logo,,七、知识缺乏,给病人讲解一些关于休克的慨念 、病因、遇到出血较多时，应加压包扎止血和结带止血的方法。,Company Logo,,八、预防意外发生,保持床单的清洁、干燥、病情允许时两小时翻身、拍背一次，按摩受压部位皮肤，防止压疮。神志