三腔管置入及术后护理

三腔二囊管置入及护理,概况,肝硬化所致的食管胃底静脉破裂出血病人出血量大、出血速度快，往往致死率很高。一般采用注射用生长抑素（施他宁或善宁）持续泵入，外加扩容、输血等对症支持治疗，绝大多数病人能较快控制出血，当药物止血失败时，需要置入三腔管，以通过局部压迫达到止血目的。这项暂时的止血措施，可为急救治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。,结构,一腔通圆形的胃气囊，充气后压迫胃底。二腔通椭圆形的食管气囊，充气后压迫食管下段。三腔通胃腔，经此腔可行抽吸、冲洗、注入止血药等。四腔二囊管专有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，可以减少吸入性肺炎的发生。,示意图,目的,治疗门静脉高压引起的食道静脉、胃底静脉曲张破裂出血。,适应证：凡食道静脉、胃底静脉曲张破裂出 血者均适用。禁忌证：无绝对禁忌证。,用 物,三腔二囊管，纱布，棉签，50ml注射器，止血钳，治疗碗，血压计，蝶形胶布，滑轮牵引架，胃肠减压器，砂袋、线绳，吊瓶，石蜡油,置管方法（1）,准备工作 使用前先检查气囊是否漏气（置入液体中观察），充气后气囊是否膨胀均匀、弹性良好，管腔是否通畅，并分别标记出三个腔的通道。 试测气囊的注气量，一般胃囊注气量150200ml左右，压力为6.6kPa；食道气囊注气100150ml左右，压力为45.3kPa，试好后将胃囊、食道气囊气体抽尽，用止血钳夹紧导管开口处。 三腔管浸泡于碘伏液中备用。,置管方法（2）,协助医生插管：插管动作要轻柔，并注意观察病情。病人取平卧或侧卧位，用清水棉签清洁插管鼻腔。 胃管、胃气囊、食管气囊及病人鼻腔处涂以石蜡油，或口服石蜡油30-50ml，以便滑润。将三腔管的远端从鼻腔插入。插入至15cm达咽喉部时，指导病人作吞咽动作，以利三腔管顺利送入，减少咽喉部的摩擦和黏膜的损伤。必要时行鼻腔、咽部的局麻后插管。插入深度50-65cm左右 注射器抽出胃液后确定。,置管方法：,3）充气 按原预测好的气量，分别向胃囊、食道囊注入空气，注气毕用止血钳夹紧管端，以免漏气。注意充气顺序先胃囊后食管囊（食管气囊是否注气视病情而定，如单用胃囊能止血，可不必充气食管囊，胃囊充气150-200ml，食管囊充气100-150ml）。4）血管钳夹住管口后向外牵拉，直至感觉有弹性阻力，表明胃气囊已压于胃底喷门部。用05kg重的物品(500ml盐水瓶加水250ml)，直线牵引三腔管并固定于床尾。（通过滑轮装置、输液架都可以）5）置管后，胃管接胃肠减压器或用生理盐水冲洗，观察胃内有无新鲜血液吸出。若无新鲜血液而且血压、脉搏稳定，说明止血有效。,注意事项（1）,1 .气囊注气时，注意顺序：必须先向胃囊注气，再向食道囊充气， 以免向外牵引时滑出。 2 .胃气囊充气要足，以防牵引时，由于胃气囊充气不够或提拉、牵引不当可使食道囊或胃囊被拉向上，阻塞气道，引起呼吸困难甚至窒息。所以床边必须备剪刀，防止气囊漏气或破裂后上升发生窒息，此时要立即剪断、拔除三腔管。而食管气囊压力不宜过高，以防止压迫食管粘膜发生溃疡。甚至可挤压心脏引起胸骨后不适和过早搏动。 3 .置管期间应.每隔1224小时放气或缓解牵引一次，避胃黏膜长时间受压而糜烂、坏死。一般放气1530分钟后再充气，放气前口服液体石蜡2050ml。,注意事项（2）,4 . 每4小时测量胃内压力并每2小时抽胃液一次，观察出血量及性质以判断出血程度。 5 . 三腔管压迫期限为72小时，如有继续出血，可适当延长压迫时间。 6 . 在出血停止24小时后，应在放气状态下再观察24小时，如无再出血时方可拔管。 7 .拔管时，先将食管囊的气放出，（放气顺序与充气相反）再将胃囊的气放出，然后口服2050ml石蜡油，随后将管子缓慢拔出，以防损伤粘膜。,护理（1）,心理护理：由于食管胃底静脉破裂出血量大，病人情绪很紧张，特别是第一次出血后，病人往往有濒死感，恐惧感增加，加上对三腔管压迫止血操作的不了解，故不能很好地配合治疗，因此，插管前病人的心理护理特别重要，如心理护理到位，则病人能较好地配合操作，有利于三腔管的置放成功，应向病人详细解释操作的过程、配合的要点、插管对于病人治疗的必要性、重要性，使病人思想上首先要能接受该操作，以稳定情绪，并激起病人的求生欲望。护士应全程陪护病人，插管过程给予病人必要的鼓励和支持，同时应做好陪护人员的宣教工作，再次强调三腔管的必要性，以免家属心疼病人，忍受不了病人受痛苦而要求拔管，使病人的情绪也受到波动，影响治疗。做好病人因插管带来不适的解释工作。以利于病人配合插管后的后续治疗。,护理（2）,密切观察使用效果和病人出血情况： 护士必须加强巡视，并严格交接班。向病人强调绝对卧床休息，床上大小便，以免因宣教工作不到位病人下床大小便而致再次出血。予以心电监护，定时测量BP、P、R，观察病人的面色、神志、末梢循环和肠鸣音的变化，观察止血效果，注意胃肠减压引出液的色、质、量，判断出血是否已止。正确记录24h尿量，为治疗提供根据。定时测量气囊压力，及时补充或减少气体，以维持有效的压迫。观察三腔管双气囊是否有压力及管腔有无滑出，如有新鲜出血及时报告医生，并协助处理。注意检查病人至少两路输液道是否畅通，以便随时抢救使用。,护理（3）,加强基础护理： 交代病人仍要禁食、禁水，床边可备弯盘、纸巾、让病人吐出口水，勿咽下唾液等分泌物以防误吸。及时进行口腔护理，保持口腔清洁，以去除异味，防止感染，协助病人及时更换污染被服。插管后，病人如出现颜面部水肿，眼睛睁不开，应向病人做好解释，并注意眼部护理，加用眼药水滴入，注意鼻部护理，及时清除鼻腔分泌物，并定时滴石蜡油保护鼻黏膜。必要时可在三腔管与鼻部皮肤接触处垫以（油）纱布，并每天更换，避免鼻部出现压疮。,护理（4）,拔管后的护理： 三腔管不宜久留，一般放置48h后，病人无出血现象，生命体征平稳，可考虑拔管：先抽出胃气囊内气体（如有食管气囊，先抽食管气囊内气体），将三腔管往胃内送入少许，再留置三腔管24h，仍无出血现象，给予口服石蜡2050ml，缓慢轻巧地拔出三腔管，给予口腔护理，病人仍需禁食，以后根据医嘱予以流质饮食（如粥汤、牛奶等），交代病人少量多餐，以后逐渐恢复饮食。拔管后病人有不同程度的咽喉不适和声音嘶哑，可用NS加地塞米松雾后恢复。,健康指导,食道胃底静脉破裂导致的消化道大出血容易复发，所以健康宣教很重要。 1 .多作讲解，帮助病人及家属了解该病的诱发因素和防病知识，以减少再次出血的危险。 2 .注意饮食调护：饮食应富有营养、易消化，以软食为主，进食细嚼慢咽，避免进食坚硬、带刺、粗糙食物，不要食用多纤维、油腻、煎炸食品。戒烟酒。合理饮食是避免诱发消化道出血的重要环节。临床上因饮食不当而引起再出血的教训很多。 3 .保持情绪稳定，养成良好的生活习惯，避免劳累。 4 .遵医嘱按时按量正确用药。 5 .学会识别早期出血的征象，如出现黑便或出血前先兆（如头晕、心悸、大量出冷汗）时要及时就诊，呕吐时头偏向一侧，防止误吸等。,讨论,目前所用的三腔二囊管，存在着很多弊端：如三腔二囊管置入病人体内后，不能观察到气囊是否保持充盈状态，以及充盈的压力大小。有时遇到气囊破损不能及时发现，起不到压迫止血作用，而造成严重后果。另外，大多制作比较粗糙，气囊充气不均匀，管壁不光滑，病人在置管过程中十分痛苦，并发症多（如创伤、误吸、窒息等），所以，临床上已很少用。除非非用不可（要救命）。,可监测性三腔二囊管,网上介绍的一种专利产品，它的设计原理和特点是在原有三腔二囊管 结构上，在注气管端分别安装了两个有单向充气阀门的小气囊，可用注射器充气。充气后阀门自动关闭，不需再用止血钳钳夹闭管。根据压力平衡原理，如外接气囊保持一定压力，则放置