肺栓塞的急诊救治

肺栓塞的急诊救治,相关概念,肺血栓栓塞 PTE（pulmonary thromboembolism ）肺栓塞 PE （pulmonary embolism)肺梗死 PI （pulmonary infarction)深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis)静脉血栓栓塞症 VTE (venous thromboembolism),定义,PE：各种栓子阻塞肺动脉, 其发病原因为一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE：为肺栓塞的最常见类型。PI：指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）。,PE and DVT,肺栓塞特点,发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。易漏诊和误诊国内对肺栓塞的警惕性不高。不经治死亡率高可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。,VTE的原发危险因素：,VTE的继发易患因素（ESC2008急性肺栓塞指南）,易患因素 患者相关 环境相关强易患因素（OR10） 骨折（髋部或腿） 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床3天 久坐不动（如长途车或空中旅行） 年龄增长 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 ,易患因素 患者相关 环境相关中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 ,评价危险因素,病理生理,病理：,临床表现,多种多样，缺乏特异性最常见症状：呼吸困难、气促80-90% 胸痛 40-70%肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 不足30%患者同时出现,体征,1.肺动脉高压及右心功能衰竭的体征颈静脉充盈或搏动右心室抬举样搏动肺动脉第2音亢进三尖瓣区返流性杂音室性或房性奔马律心律失常2.下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等,我院急诊科资料,北京大学人民医院 1992-2001年63例急诊肺栓塞病人分析,ESC2000年急性肺栓塞临床分型,大面积PTE（massive PTE）：低血压和休克非大面积PTE（non-massive PTE)：不符合大块标准。次大面积PTE (sub-massive PTE)：临床出现右心功能不全、或超声心动有右室运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm）,2008年新版指南建议以危险分层取代临床分型,急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布及解剖学负荷不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期死亡（即住院或发病后30天死亡率）危险程度密切相关。指南建议以“高危、非高危”替代以往“大面积、次大面积、非大面积”肺栓塞术语。,2008年ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克 低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,2008年ESC指南急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全心肌损伤 （休克或低血压）高危 + a a 溶栓或栓子切除术(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危( 20ng/mL,心电图：2007-11-28 16:10,胸部增强CT,结论,肺动脉栓塞（累及右肺动脉主干、中叶及下叶肺动脉，左上、下肺动脉主干及分支）,Case 2,刘斌斌，男性，20岁，大学生主诉：胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次,患者2004年10月9日2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约2-3min后自行恢复，在其后10分钟又发生2次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由120急送至我院急诊。,既往史,患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。,急诊查体,查体： T：36.8 P：131次/分 R：24 次/分 BP：117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧5L/min） 神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率131次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘15cm，左侧38.5cm，右侧38cm。,急诊辅助检查,血气（鼻导管吸氧5L/min） ：pH 7.349pCO2 30.7mmHg pO2 80.5mmHgHCO316.7mmol/L BE 7.0mmol/LSaO2 95.2%,凝血分析：PT 13.0s PT-INR 1.19R，FIB 473mg/mLAPTT 35.1s,送诊途中心电图,2004.10.9 4pm（急诊就诊）,胸片,胸部增强CT,结论,左、右肺动脉主干栓塞,肺栓塞的检查手段,D-二聚体 血气分析 心电图 胸部增强CT 超声检查：超声心动图，血管彩超 胸部X线平片 肺核素通气/灌注扫描 肺动脉造影,D-二聚体,敏感性高，但特异性差。对于怀疑肺栓塞的急诊病人，快速ELISA法检测D-二聚体是首选的排除方法。 D-二聚体 0.5室间隔运动消失或室间隔与左室后壁呈逆向运动下腔静脉搏动消失右室室壁运动异常,间接征象：,直接征象：直接看到血栓,超声心动图,对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心包填塞及主动脉夹层等引起的休克/低血压，最有效的首选方法为超声心动图。 对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗方案的选择具有决定性意义。超声直接看到血栓与预后不良相关。,超声心动图发现肺动脉主干血栓,血管彩超,PE和DVT为VTE在不同部位、不同阶段的临床表现。尸解证实，90%的PE来源于下DVT ，血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT 。对于诊断或怀疑PE的患者，寻找残余DVT是合理的。,肺核素通气灌注显像,肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用一系列大规模研究证实:肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合 对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人，血栓栓塞的危险极低，因此可不用抗凝治疗,肺栓塞的核素肺通气灌注扫描,A,B,C,A：通气扫描B：灌注扫描,典型征象：肺灌注缺损与通气显像不匹配,PE诊断金标准:肺动脉造影,优点：最精确的诊断方法， 对于大面积栓塞的病人，可以直接在肺动脉近端碎栓缺点：介入，有损伤性， 技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症 目前逐渐被其他检查取代，2008指南推荐作为最后检查项目。,肺动脉造影示主干血栓,Case 3,患者张英昆，男，55岁主诉：头晕、胸闷、乏力2天2日前患者无明显诱因出现头晕、胸闷，伴乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐，卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，于2008年1月2日就诊于我院急诊。,既往史,高血压病10余年冠心病 4年2型糖尿病2年半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊静点通栓灵等药物后好转。,查体,T36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，心、肺、腹（）。双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下10cm周径为36.5cm。四肢肌力V级，病理征（-）。,辅助检查,血常规、心梗三项正常凝血分析：FDP 20ng/mL，D-dimer 1331.85ng/mL，PT、FIB、APTT正常，头颅CT：双侧基底节多发腔隙灶,心电图：T,诊治经过（1月2日-1月3日）,双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、腘静脉、胫腓干静脉、肌间静脉血栓。”考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万U静点Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射。,1月4日,血气分析:pH 7.443，PaCO2 37.8mmHg，PaO2 71mmHg，BE 1.1mmol/L。胸部增强CT：左右肺动脉、右上下肺动脉及左上下肺动脉充盈缺损，考虑肺动脉栓塞、肺动脉高压可能。 床旁TTE：右肺动脉近段内探及大小约5.01.3cm大小的回声团块，随血流飘动；肺动脉增宽，右房和右室扩大，估测肺动脉收缩压70mmHg。,肺动脉增强CT,床旁超声心动,进一步处理,1月4日 18：00 予rt-PA 50mg溶栓，随后予以普通肝素和华法林抗凝 。,溶栓后12小时复查超声心动,右肺动脉近段内异常回声团块消失估测肺动脉收缩压40mmHg,急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞可疑非高危急性肺栓塞,诊断流程(高危）,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J 2008；29：2276-2315,诊断流程(非高危）,Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J 2008；29：2276-2315,肺栓塞的治疗,一般治疗溶栓治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术,溶栓治疗,如果没有绝对禁忌症，对高危PE病人，溶栓治疗是一线治疗。对非高危PE患者不推荐常规溶栓治疗。但对于一些中危患者全面考虑出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危PE病人不推荐溶栓治疗。,溶栓治疗的禁忌症,绝对禁忌证任何发病时间内的出血性卒中或不明原因卒中6个月内缺血性卒中中枢神经系统损害或肿瘤近期（3周以内）重大创伤/手术/头部外伤1月内胃肠道出血已知出血,相对禁忌证6个月内短暂缺血发作 口服抗凝药 孕妇及产后1周 不可压迫的穿刺创伤性复苏顽固高血压（收缩压180mmHg）进展性肝脏疾病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,需要注意的几点,溶栓要以具有诊断意义的客观检查为基础 溶栓治疗的大部分禁忌证对高危肺栓塞病人是相对的 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。溶栓的时间窗为症状发作后2周内。症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓后出血病例,患者男，71岁。3天前小便后出现意识不清、胸闷，摔倒后前额触地，持续时间约10分钟，意识逐渐恢复。1天前胸闷发作频繁，憋气加重，测血压90/60mmHg, 转入我院急做胸部CT示右肺100%栓塞，左下肺80%。入抢救室予以rtPA溶栓，肝素抗凝治疗,11-5颈部血肿 11-8颈部血肿,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟， 继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时尿激酶：4400IU/kg静脉负荷，给药时间10分钟， 继以4400IU/kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时rt-PA： 100mg静点2小时 或0.6mg/kg静点15分钟（最大剂量50mg）,表1 溶栓前后生命体征及血气变化（n=17例）,P0.05为差异有显著性，P0.01为差异有高度显著性。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术,普通肝素（UFH）,静点速度须根据APTT调整副作用：出血，血小板降低。与LMWH相比，肝素血小板减少发生率更高。,抗凝治疗：普通肝素,肝素引起血小板减少有两种情况：,I型肝素诱导的血小板减少症：为非免疫机制所致，与血栓形成无关，可随着肝素治疗的延续而缓解 。HIT：或称作免疫性（或型）肝素诱导的血小板减少症，是一种免疫介导的药物反应，多发生于治疗的5-15天，血小板降低明显，死亡率较高。,肝素诱导的血小板减少症 （Heparin-induced thrombocytopenia，HIT）,血栓形成是HIT最常见的并发症，静脉血栓多于动脉血栓。 输注血小板会加重高凝倾向而使病情加重。如果临床上高度怀疑HIT则需立即停用肝素，并应用另一种凝血酶抑制剂。 华法林可用于长期抗凝治疗，但不能单独作为HIT时的替代抗凝治疗。,低分子肝素（ LMWH ）,对于非高危PE， LMWH与UFH效果相当。LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。 无证据表明LMWH对高危PE有效。,抗凝治疗：低分子量肝素和磺达肝素给药方案,药物剂量间隔时间Enoxaparin 1.0 mg/kg q12 h（克赛）or 1.5 mg/kg qdTinzaparin 175 U/kg qd（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (体重50 kg)qd（磺达肝素）7.5 mg (体重50100 kg)10 mg (体重100 kg),以下情况推荐普通肝素,血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验,并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,华法林,通常大多数病人在肝素治疗的第1或第2天开始口服抗凝剂，必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。 华法林负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR，反而有害，因为可引起暂时性高凝状态。副作用：以出血最常见，其危险程度同抗凝强度有关。 非出血性副作用以皮肤坏死最重要，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。,华法林,2008ESC急性肺栓塞指南建议对于年轻小于60岁或者既往健康的院外患者，起始剂量通常为10mg；而对于年轻大于60岁及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据INR整调剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间。,抗凝注意事项,对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素（UFH或LMWH）。 起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。在稳定的PE病人可用LMWH代替UFH ，但高危PE不能替代。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因子。,妊娠期及产后肺栓塞的抗凝治疗,妊娠时可使用肝素（UFH）抗凝，但长期应用可引起骨质疏松及血小板减少。LMWH可用于妊娠的DVT病人，但关于PE病人无足够资料。华法林可通过胎盘,而且有可能引起前三个月的胚胎病变。产后哺乳者可口服华法林抗凝。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术,介入治疗适应症,溶栓疗法有禁忌症或失败的高危PE； 有训练有素的介入治疗梯队。,介入治疗种类,导管局部溶栓术导管血栓吸除术导管血栓捣碎术球囊血管成形术,肺栓塞的治疗,溶栓治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术,静脉滤网植入的适应症,有抗凝绝对禁忌症的PE或DVT病人; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发;肺动脉取栓术后,静脉滤网植入的有关问题,抗凝问题：如无禁忌，滤网安置后需进行长期抗凝。滤网阻塞问题：滤网阻塞可能是因为它的致血栓形成作用，或因为有效对抗血栓转移所致。 DVT复发问题：国外研究中，2年时DVT的复发率滤网组(21%)同传统治疗的非滤网组(12%)相比有显著差异。关于可取出滤网，目前尚需进一步研究。可能合并症：腔静脉壁穿孔，滤网移位，静脉功能不全。,肺栓塞的治疗,溶栓治疗抗凝治疗 特殊情况：妊娠期及产后肺栓塞的抗凝问题介入治疗下腔静脉滤网肺动脉血栓摘除术,肺动脉血栓摘除术,急性大面积PE经溶栓或导管碎栓术等方法无效时，可考虑行外科肺动脉直接取栓术但手术风险较大, 死亡率高。,非血栓性肺栓塞,脓毒性栓塞脂肪栓塞空气栓塞羊水栓塞肿瘤栓塞三硅酸盐栓塞,补充：PE的心电图诊断实例,病例4：女性，76岁，左髋外伤后卧床20天，排便后突发喘憋4天。上图为1年前心电图。,ECG：2006-3-3,2006-3-3 （入院当天）,2006-3-4 （入院第2天）,ECG比较,1年前,入院当天,入院第2天,病例5：