高血压脑出血病及护理

,高血压脑出血及护理,外三科 叶群华,高血压脑出血及护理,概述.诱因,病理生理,临床表现,总纲,诊断.治疗,病情观察,护理诊断,措施.评价,康复治疗,概述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血。在脑出血的病因中，高血压占左右。多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突发头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,也可能诱发脑出血,病理生理,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。使硬化的血管壁变脆弱，易于破裂。另一方面，高血压病可导致脑动脉产生一些特殊的变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变，小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,好发部位,据大量病例统计， 55%在基底节区， 15%在脑叶皮层下白质内， 10%在丘脑， 10%桥脑， 10%在小脑半球。 而发生于延髓或中脑, 极为少见。,基底节区出血出血量 30ml或丘脑数毫升出血 轻型 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 失语,临床表现,双侧壳核出血,基底节区出血 出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,临床表现,桥脑出血,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪。重者出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,小脑出血,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍。预后良好。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等。,临床表现,头颅CT或MRI（首选检查项目）脑脊液检查（非常规检查）脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化,辅助检查,控制脑水肿,防止再出血,降低颅内压,控制血压,治疗,1.保守内科治疗 适用于血肿较小或 存在手术禁忌症的患者2.手术治疗 目的在于消除血肿，解除脑组织受压，挽救病人生命，恢复神经功能。,手术治疗,高血压脑出血手术治疗的适应证为:（1）出血部位：浅部出血优先考虑手术。（2）出血量：脑叶出血30ml;基底节出血30ml;丘脑出血10ml;小脑出血10ml;颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。（3）病情的演变：病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识障碍：神志清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。,手术方法,开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创引流术 显微外科,术后治疗原则,1.降低颅内压：脱水、利尿药的使用，主要有：甘露醇，甘油果糖，速尿等.2.控制血压：对过高的血压210110mmHg采用降压治疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿，控制血压在一定范围（150/90mmHg）是十分重要的。3.促进神经代谢药物：常用的有醒脑静、吡啦西坦、奥拉西坦、脑蛋白水解物等。3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡,及褥疮等的预防。,意识观察,意识障碍 以觉醒改变为主：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。 以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄状态。,格拉斯哥（GCS）昏迷评分： 睁眼反应 言语反应 肢体活动 自动睁眼 4 言语正常 5 按嘱动作 6 呼唤睁眼 3 言语错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 胡言乱语 3 肢体回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 不能活动 1 最高得分15分，最低得分3分，分数越低病情越严重。通常在8分以上恢复的机会较大，7分以下越后较差，35分并伴有潜在死亡的危险。,意识观察,观察过程中出现下列征象，表示意识障碍加重，警惕颅内血肿增大： 1、由清醒嗜睡，或不主动求食思饮。 2、原处嗜睡状态，较易换醒不易呼应，或强刺激才能唤醒。 3、经过一度严重躁动后安静昏睡状态。 4、在原来意识清醒基础上，出现那怕一次尿失禁现象（尿床、湿裤） GCS由多少,病情观察,意识出现下列征象表示病情趋向好转： 1、处于昏迷状态，如发现咳嗽、吞咽、眨眼反射等。 2、处于昏迷状态,出现某些有意义动作，如揉眼、提裤。 3、原处于浅昏迷状态，观察中出现刺激反应，如遵嘱闭眼、张口伸舌、握拳或呼唤其名出现凝视现象等。 GCS计分由少高。,瞳孔的观察,1.瞳孔变化 观察瞳孔在病情判断中起决定性作用。眼睑肿胀时仍须仔细检查，不容忽视。 瞳孔变化常见下列几种情况 ：,双瞳孔等大,正常瞳孔直径 2-5mm范围内双侧光反应敏。超出正常范围，光反应减弱或消失，有下列情况： 1、患者早期出现双瞳散大固定，光反应消失，深度昏迷，呼吸微弱原发性脑干伤或临终表现。 2、原瞳孔正常或不等大基础上，出现双瞳孔散大，中枢衰竭表现。 3、若双瞳孔等大但缩小多见于：桥脑损伤，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药物。,双瞳孔不等大,一侧瞳孔散大，多是局部原发损伤所致，有下列原因： 1、外伤性散瞳，眼部直接损伤所致，有光反应消失。 2、视神经损伤，直接光反应消失，间接光反应存在。 3、动眼神经损伤，光反应消失。 4、大脑皮层损伤(额叶枕叶)，虽有瞳孔散大，但光反应正常。 继发出现一侧瞳孔散大提示脑疝,意义重大，其特征是瞳孔散大进行性发展，继之对侧散大，伴意识恶化，生命体征紊乱，对侧偏瘫等体征。,护理诊断,清理呼吸道低效,有颅内压增高的危险,躯体活动障碍,护理诊断,有再出血的可能,有感染的危险,营养低于机体需要量,有压疮的危险,O:,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,未出现颅内压增高,密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护， 发现意识加深等及时通知医生；按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用，控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30o保持病室安静，减少陪客。,有颅内压增高危险与原发病高血压脑出血有关,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者呼吸道通畅，血氧正常，,密切观察呼吸及血氧情况，意识清醒的患者鼓励深呼 吸，自主排痰；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予 雾化吸入；按时翻身拍背，抬高床头30o,保持适宜的病室温湿度。给予氧气吸入.做好气切护理；,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,未出现颅内再出血,密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉 搏变慢，呼吸不规则及时通知医生；密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；保持病室内安静，减少陪客探视，减少不良刺激。,有再出血的可能与原发病和外界刺激有关,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理,按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏， 防止坠床；尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢 体被动活动促进患肢血运；保暖，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理。,躯体活动障碍与原发病致肢体偏瘫有关,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者营养状况较好,向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量；正确鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；定期评估患者的营养状况，必要时给予能全力等 全营养素，或肠外营养；,营养低于机体需要量与意识障碍不能进食有关,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,未发生继发感染,严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等；定时遵医嘱进行血培养细菌培养；室内通风、保暖，严防感冒；,有感染的危险与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关,,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理；加强营