急救护理学急救护理学第七章节

第四节动静脉穿刺置管术,陈丹薇,中心静脉穿刺置管术,【适应证】严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需接受大量、快速输血补液的危重病人各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术需行肠道外全静脉营养者需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者不能测定尿量或无尿，需行中心静脉压测定的病人,中心静脉穿刺置管术,【禁忌证】有上腔静脉综合症者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管。因为cvp应梗阻而不能准确反映右房压穿刺部位感染凝血功能障碍近期放置心脏起搏器电极,动脉穿刺置管术,【适应证】各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术体外循环心内直视术需行低温和控制性降压的手术严重低血压、休克等需反复测量血压的手术需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人需要持续应用血管活性药物者呼吸心跳停止后复苏的病人不能行无创测压者,动脉穿刺置管术,【禁忌证】局部感染凝血功能障碍动脉近端梗阻雷诺现象脉管炎,中心静脉穿刺置管术,【常用途径】颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉股静脉,锁骨下静脉穿刺置管术,经锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺，因为左侧有胸导管注入。,锁骨下静脉穿刺置管术,锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈1520 的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为12cm，距离无名动脉和胸膜都较近。优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。,颈内静脉穿刺置管术,【定位】颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志，又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅，与颈总、颈内动脉距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，居于颈总动脉的外前方，临床上常选此段进行穿刺,颈内静脉穿刺置管术,一。前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。二.中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺 ，针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头，一般刺入23cm即入颈内静脉三.后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。,颈内静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,多选择右侧颈内静脉穿刺：右侧颈内静脉较粗右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲距上腔静脉较近，接近右心房右侧胸膜顶稍低于左侧避免误伤胸导管,颈内静脉穿刺置管术,操作步骤： 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。2、头低位，1530，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。,4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入35cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。,6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。,股静脉穿刺置管术,病人取平卧位，下肢轻微外展外旋，进针点：触摸动脉搏动最明显处，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，位于动脉内侧0.5-1cm,动脉穿刺置管术,【动脉置管部位】桡动脉： 为首选途径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺较易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉穿刺置管后的阻塞或栓塞而影响血液灌注。（ Allen试验：观察手掌颜色的转红时间，正常15秒系血供不足，一般7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺）,动脉穿刺置管术,【动脉置管部位】肱动脉 常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供腋动脉 离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。足背动脉和尺动脉 较少用，所测收缩压偏高，而舒张压偏低股动脉 遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染,动脉穿刺置管术,桡动脉穿刺置管方法患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30-45在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0.5cm处为穿刺点常规消毒后，以20或22号套管针与皮肤成30角，向桡动脉直接刺入见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再向前推进穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定,护理措施,并发症及预防措施,1 穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。2 感染 引起感染的因素是多方面的:导管消毒不彻底，穿刺过程中无菌操作不严格术后护理不当导管留置过久，在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长710天应该拔除或重新穿刺置管。,并发症及预防措施,3 损伤腹腔脏器股静脉4 血胸在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。,并发症及预防措施,5 气胸其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，所以深静脉穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。,并发症及预防措施,6 液胸在送管时由于导管太硬或置管不畅用力粗暴使导管穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点： 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。 此路输液通畅但抽不出回血。若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。,并发症及预防措施,7 乳糜胸损伤胸导管所致，严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺8 空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免，若在清醒状态下行深静脉穿刺，放管时应嘱病人屏气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。,并发症及预防措施,9 心律失常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生室颤，因此导丝置入不应超过腔静脉。10 心肌穿孔 很少发生，由于导丝或导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入810cm。,并发症及预防措施,11 折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。预防方法： 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持23cm并用胶布加固。,教学目标,能力目标：能对创伤病人进行基本的止血、包扎、固定操作。能对常见胸部外伤、腹部外伤、颅脑外伤的病人进行初步现场急救。知识目标：知道常用的止血、包扎方法，明确止血、包扎、固定的目的和注意事项；知道常见胸部外伤、腹部外伤、颅脑外伤的现场急救要点。态度目标：具备救死扶伤精神，具有争分夺秒的抢救意识，反应敏捷，行动迅速。,创伤急救四大技术 止血 包扎 固定 搬运,外伤止血、包扎、固定、搬运,止血、包扎、固定、搬运外伤救护四技术。现场急救原则:先抢后救，先重后轻先急后缓，先近后远；先止血后包扎，再固定后搬运。,止 血,出 血 分 类,皮下出血 内出血 外出血,动脉出血 静脉出血 毛细血管出血鲜红 喷射 暗红 涌出 鲜红 渗出,成人的血液约占其体重的8（40005000ml），失血总量达到总血量的20（800 1000ml）以上时，伤员出现脸色苍白，冷汗淋漓，手脚发凉，呼吸急促，心慌气短等症状，脉搏快而细，血压下降，继而出现出血性休克。当出血量达到总血量的40%（1600 2000）时，伤者出现视物模糊、口渴、头晕、神志不清或焦躁不安，甚至出现昏迷症状，危及生命。,失血的表现,止血方法,（一）加压包扎止血是急救中最常用的止血方法之一。适用于小动脉、静脉及毛细血管出血。方法:用消毒纱布或干净的手帕、毛巾、衣物等敷于伤口上，然后用三角巾或绷带加压包扎，其松紧度以能达到止血目的为宜。 若伤处有骨折时，须另加夹板固定。关节脱位及伤口内有碎骨存在时不用此法。,（二）指压止血法,是一种简单有效的临时性止血方法。根据动脉的走向，在出血伤口的近心端，用手指压住动脉处，达到临时止血的目的。适用于头部、颈部、四肢的动脉出血，依出血部位的不同，可分为:头顶部出血、头颈部出血、面部出血、头皮出血腋窝肩部出血、上臂出血、前臂出血、手掌出血下肢出血、足部出血,指压止血,头顶部出血:伤侧耳前下颌关节上方，用拇指压迫颞浅动脉。头颈部出血: 方法是用拇指将伤侧的颈总动脉向后压迫，但不能同时压迫两侧的颈总动脉，否则会造成脑少血坏死。面部出血:用拇指压迫下颌角处的面动脉。头皮出血: 头皮前部出血时，压迫耳前下颌关节上方的颞动脉。头皮后部出血则压迫耳后突起下方稍外侧的耳后动脉。 腋窝和肩部出血:锁骨上窝对准第一肋骨用拇指压迫锁骨下A。,指压止血,上臂出血:患肢抬高，用另一手拇指压迫上臂内侧的肱动脉。 前臂出血:用拇指压迫伤侧肘窝肱二头肌腱内侧的肱动脉末端。 手掌出血:用两手指分别压迫腕部的尺动脉、桡动脉下肢出血:用两手拇指用力压迫腹股沟中点下方的股动脉。足部出血:用两手拇指分别压迫足背母长肌腱外侧的足背动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉。,（三）止血带止血,只适用于不能用加压止血的四肢大动脉出血。方法:用橡皮管或布条缠绕伤口上方肌肉多的部位，其松紧度以摸不到远端动脉的搏动为宜。橡皮止血带止血法:用长1米的橡皮管，先用绷带或布块垫平上止血带的部位，两手将止血带中段适当拉长，绕出血伤口上端肢体2-3圈后固定，借助橡皮管的弹性压迫血管而达到止血的目的。布条止血带止血法:常用三角巾、布带、毛巾、衣袖等平整地缠绕在加有布垫的肢体上，拉紧或用“木棒、筷子、笔杆”等绞紧固定。,止血带止血注意事项,上止血带部位要准确:前臂和小腿不宜扎止血带，上臂避免扎在中下1/3处，以防损伤桡神经。 止血带不能直接缠在皮肤上，必须用三角巾、毛巾、衣服等做成衬垫垫上。 松紧适宜，以能止住血为度。记录上止血带的时间，不宜超过5小时，每隔30-60分钟放松一次，每次1-3分钟。放松时改用指压法。 严禁用电线、铁丝、绳索代替止血带。上止血带处要有明显标志，并用标签注明上止血带的时间和放松止血带的时间。,（四）加垫屈肢止血,前臂或小腿出血，在肘窝或膕窝放纱布垫、棉花团、毛巾或衣服等物，屈曲关节，用三角巾或绷带将屈曲的肢体紧紧缠绑起来。上臂出血，在腋窝加垫，使前臂屈曲于胸前，用三角巾或绷带把上臂紧紧固定在胸前。大腿出血，在大腿根部加垫，屈曲髋关节和膝关节，用三角巾或长带子将腿紧紧固定在躯干上。注意事项：有骨折和怀疑骨折或关节损伤的肢体不能用加垫屈肢止血，以免引起骨折端错位和剧痛。要经常注意肢体远端的血液循环，如血液循环完全被阻断，要每隔1小时松开一次，观察3-5分钟，防止肢体环死。,（五）填塞止血,适用于颈部和臀部较大而深的伤口先用镊子夹住无菌纱布塞入伤口内，如一块纱布止不住出血，可再加纱布，最后用绷带或三角巾绕颈部至对侧臂根部包扎固定。,（六）钳夹结扎止血法,若能清楚看到伤口内血管断端，可用简易现场急救箱（包）中的止血钳、结扎线进行钳夹结扎止血，方法类似于院内清创时的操作。结扎止血后再包扎伤口。若损伤组织辨认不清不宜使用此法，随意钳夹有可能损伤重要血管和神经,包 扎,包扎材料:绷带和三角巾、就地取材。包扎目的:保护伤口、帮助止血、固定下敷料、减轻痛苦。包扎要求:快、准、轻、牢，尽量暴露伤口。包扎前处理:特殊伤包扎:开放性气胸、腹部内脏脱出、脑膨出、异物刺入、开放性骨折。,特殊伤口应特殊处理：,1、胸部开放伤：立即用比伤口面积大，厚实的棉布垫，不透气的塑料薄膜，在伤者呼气末迅速严密覆胸壁伤口，再用绷带或三角巾加压包扎。2、腹部内脏脱出：不要将脱出送回，免引起腹腔感染，用大块敷料覆盖伤口，并做环形圈，将环套住脱出物，然后用干净的大小适宜容器扣在上面，包扎、固定。注意不要使容器边缘压住脱出的脏器。伤病员采取平卧屈膝位。,3、脑膨出：应与内脏膨出处理一样，覆盖伤口，扣上容器包扎。脑膨出伤病员大多处于昏迷状态，应注意监测伤病员的生命体征。4、离断伤：伤口加压包扎必要时使用止血带止血，并将离断肢体用保鲜膜或聚乙烯袋子包裹，记录受伤时间及伤病员姓名。,包扎的注意事项：,（一）包扎伤口时，先清洁伤口，再覆盖纱布，然后绷带包扎。（二）根据包扎部位，选择合适的绷带及三角巾等。（三）包扎时松紧适宜，不要触及伤口。（四）患者舒适体位。注意四肢的功能位。（五）原则从下向上，从左向右，从远心端向近心端。禁伤口处、骨突出部位打结。,包扎原则是远心端近心端，起止处匀环形两圈。,包扎方法,固定,固定术是针对骨折的急救措施。目的:限制受伤部位的活动，减轻疼痛，避免骨折端因移位而损伤血管、神经等。也可防治休克、便于伤员的搬运。固定范围要包括上下关节。固定材料: 木制夹板 、钢丝夹板 、充气夹板 、负压气垫 、塑料夹板 、其他材料，如特制的颈部固定器、股骨骨折的托马固定架，紧要时就地取材:竹棒、木棍、树枝等。在缺乏外固定材料时也可以进行临时性的自体固定，如将受伤的上肢缚于上身躯干，或将受伤的下肢同健肢缚于一起。,三、固定,固定注意事项,先止血、包扎，再固定。有休克先抗休克。开放性骨折，严禁把骨折端断送回伤口内。 就地固定，不要随便移动伤者，不要盲目复位。 夹板的长度与宽度要与骨折肢体相适应，长度应超过上下关节。固定范围要包括上下关节。 夹板不应直接接触皮肤，可适当加厚垫。固定应松紧适度。 (趾)端外露以便观察血液循环。四肢骨折固定，先捆上端，后捆下端。上肢屈着绑(屈肘状)；下肢固定要伸直绑。,四、搬运,搬运,基本原则:及时、迅速、安全地将伤员搬至安全地带，防止再次负伤。搬运方法: 徒手搬运法用于伤势较轻且运送距离较近者。担架搬运适用于伤势较重，不宜徒手搬运，且需转运距离较远的伤者。,扶持法,背负法,双人搬运,双人搭椅 由两个救护人员对立于伤病员两侧，然后两人弯腰，各以一手伸入伤病员大腿下方面而相互十字交叉紧握，另一手彼此交替支持伤病员背部；或者救护人员右手紧握自己的左手手腕，左手紧握另一救护人员的右手手腕，以形成口字形。这两种不同的握手方法，都形成类似于椅状而命名。,拉车式,一个救护人员站在作病员的头部，两手从伤病员腋下抬起，将其头背抱在自己怀内，另一救护员蹲在伤病员两腿中间，同时夹住伤病员的两腿面向前，然后两人步调一致慢慢将伤病员抬起。,三人搬运法,搬运注意事项,移动伤者首先应检查头、颈、胸、腹和四肢是否有损伤，如果有损伤，应先作急救处理。要做好途中护理，注意神志、呼吸、脉搏以