肺栓塞PE新版北医三院八制临床医学

肺 血 栓 栓 塞,Pulmonary Thromboembolism /PTE,基 本 概 念 (一),肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。 PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数; 脂肪栓塞羊水栓塞空气栓塞.肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,基 本 概 念 (二),静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism PTE) DVT与PTE总称VTE, DVT和PTE是VTE的两个不同阶段 引起PTE的血栓主要来源于DVT, PTE常为DVT的并发症,加运动图,流 行 病 学,发病情况普通人群VTE : 1-3 ，全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人美国致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例DVT和23.71万例PTE美国：DVT 1，PTE 0.5，VTE年发病60万人- PTE 0.4%中国：流行病学资料十分匮乏 阜外医院： 242例住院肺血管疾病,PTE占第一位朝阳医院： 200+例/年,PTE 基 本 特 点,高发病率 高病死率:急性PE致死率为7%-11%“多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要,病 因,Dr. Rudolf Virchow (1821-1902),Medicine & Physician,Virchows Triad,易 感 因 素,遗传性（原发性）：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏获得性（继发性）：继发于某种临床情况骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、女性 、经济舱综合症、 产妇、肾病综合征、 系统性红斑狼疮、 抗心磷脂抗体综合征、COPD 特发性 没有发现明确的危险因素 隐源性肿瘤？,病 理,血栓来源下腔静脉径路：最多见(下肢深静脉:腘静脉上段髂静脉,占50%-90%;盆腔静脉丛)上腔静脉径路：有增多(颈内静脉;锁骨下静脉:穿刺,留置导管,静脉内化疗)右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 (根据Morpurgo临床病理对照研究统计，PE发生部位分布如下：双肺为26.77%，肺动脉主干12.67%，多发性占57.4%，单发性占42.5%，单纯右肺占29.1%，单纯左肺占9.4%。),病 理,病 理 生 理,DVT-PTE的病理生理学发展与演变,循环功能障碍,机械阻塞,神经体液因素,低 氧,肺动脉 收缩,肺循环阻力肺动脉高压,右室后负荷,右室扩大右心功能不全,室间隔左移左室功能受损,心输出量,体循环低血压 休克,肺血流减少， 肺泡死腔量增大血流重新分布 通气血流比例失调 右房压升高 卵圆孔开放 心内右向左分流 神经体液因素 支气管痉挛肺泡表面活性物质减少毛细血管通透性增高,肺泡萎陷 肺水肿 肺出血 肺不张,呼吸功能障碍(PO2PCO2),少见,肺氧供,肺动脉支气管动脉肺泡内气体,肺梗死,肺血供,肺动脉支气管动脉,临 床 类 型,大面积PTE/大块PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或较平时下降40mmHg，持续时间15min。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE/次大块PTE （submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,个体化死亡风险评估指标,临床指标：休克或低血压右心功能不全指标：超声心动图：右室扩大右室运动减弱右室压力负荷过重螺旋CT：右室扩大右心导管检查：右心压力升高心肌损伤标记物：肌钙蛋白T或I阳性BNP或NT-proBNP升高,危险分层,常 见 临 床 征 象,症状：表现多样、轻重不一，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）: 可以是唯一的首发症状烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）: 常为少量咯血咳嗽（20%37）心悸（10%18）呼吸困难、胸痛、咯血三联征 30%,常 见 临 床 征 象,体征: 缺乏特异性呼吸急促（70）: 呼吸频率20次/分 心动过速（30%40）: 心率100次/分血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）: 多为中低热颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进(23%),常 见 临 床 征 象,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征(50%)患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径、homans征、腓肠肌压迫试验浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,辅 助 检 查,动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer） 必备的基本检查手段 短时间内完成并得到结果 初步疑诊PTE或排除其他疾病,辅助检查-动脉血气分析,肺通气/血流比例失调肺血管床堵塞15%以上 低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg动脉血气分析帮助判断疾病严重程度,病例-血气分析,返回,辅助检查-心电图,SQT征 (10%)V1-4 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏顺钟向转位动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,辅助检查-心电图,SQT征 (10%)V1-4 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏顺钟向转位动态观察心电图的变化,非特异性改变，需与 病情相结合进行分析,病例-心电图 1（ECG 1）,病例-心电图 2（ECG 2）,V1,V2,V4,V3,I,II,III,辅助检查-胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影-楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全 临床提示价值,排除其它疾病 不能明确诊断或排除PTE诊断,辅助检查-胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影-楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全 临床提示价值,排除其它疾病 不能明确诊断或排除PTE诊断,辅助检查-胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底的实变影-楔形阴影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大肺不张或膨胀不全 临床提示价值,排除其它疾病 不能明确诊断或排除PTE诊断,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段膨 隆,心界扩大,病例-胸部X线平片1 (Chest X-ray 1),病例-胸部X线平片2 (Chest X-ray 2),区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加（肺血管阻塞征）,血浆D-二聚体（D-dimer)是这样产生的,辅助检查-血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物,为特异性的纤溶过程标记物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。敏感性达92%-100%酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法，定量乳胶凝集法敏感性特异性均差含量低于500ug/l，可基本除外急性PTE检测阴性能避免不必要的影像学检查特异性低(仅40%-43%)-老年、孕妇，外周血管疾病，肿瘤和感染性疾病、手术、外伤、急性心肌梗塞D-Dimer升高不能诊断PTE陈旧血栓，不升高新旧血栓判断,血浆D-二聚体联合DUTCH临床评分,辅 助 检 查提 示,动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D - 二聚体（D-dimer） 初步疑诊PTE或排除其他疾病,影 像 学 检 查,超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA） “每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”,影像学检查-超声心动图,肺A压、右室负荷右室壁局部运动幅度右心室和右心房扩大室间隔左移、运动异常近端肺A扩张三尖瓣反流速度下腔V扩张、吸气时不萎陷发现右房、右室中血栓直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞,影像学检查-超声心动图,敏感性：60%-70%；特异性：90%直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压力危险分层；高危患者病情不稳定时的首选检查典型的节段性室壁运动异常提示急性心肌梗塞鉴别诊断意义,右心房内附壁血栓,病例-超声心动图 1（UCG 1）,病例-超声心动图 2（UCG 2）,病例-超声心动图 3（UCG 3）,UCG 右房、右室增 大，三尖瓣关闭不 全（重度），PASP 58mmHg, LVEF70%,影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）,敏感性72%,特异性95%被广泛应用，操作快捷,可以安排急诊检查带来了一次在诊断方法上的革命,减少了肺动脉造影的应用，特异性明显高于V/Q显像，可替代其它影像检查。安全性好：几乎所有患者都可耐受，特别是有严重肺动脉高压的患者、老年和儿童患者不同医师诊断PTE的一致性较好当排除PTE时可能做出其它的正确诊断可以发现肺段水平的血管栓塞, 高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的 (CTPA正常不抗凝3个月内发生PTE的几率0.4%),影像学检查-CT肺动脉造影（CTPA）,直接征象： 肺A内：低密度充盈缺损间接征象： 楔形密度影 中心肺A扩张 远端分支减少、消失 急性右心室扩张 盘状肺不张,病例-CTPA 1,主肺动脉内骑跨血栓,病例-CTPA 2,病例-CTPA 3,影像学检查-核素肺通气/灌注显像 （Ventilation-Perfusion Scanning ）,传统一线PTE确定诊断方法，面临CTPA的挑战V/Q检查是功能性检查，敏感性高，特异性不高优点：对周围性PTE诊断有独特价值；适于CTPA禁忌患者缺点：结合临床判断；不适合作为急诊诊断方法典型征象呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配,影像学检查-核素肺通气/灌注显像,肺通气相, 灌注相 除外PTE-正常 正常 低度 V/Q匹配的缺损 不匹配的小的亚段的缺损 不能诊断 不匹配的单一肺段的缺损 中度 多发匹配和不匹配的缺损 确诊PTE -高度 不匹配的多发段和叶的缺损,病例-核素肺通气灌注扫描1,影像学检查-肺动脉造影,金标准严格掌握适应症 其他检查不能确诊 抗凝治疗有相对禁忌,有外科手术指征 治疗后复发的PE 无明显易感因素的年轻患者,缺点：有创检查，发生致命性或严重并发症的几率分别 为0.1%和1.5%，应严格掌握适应症,如果其他检查手段能确诊，而且临床上拟仅采取内科治疗时，不必进行此检查,肺动脉造影,PTE诊断的经典与参比方法,敏感性约 98%，特异性约 95-98%,直接征象：肺血管内造影剂充盈缺损间接征象：造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟,如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE,病例-肺动脉造影1,病例-肺动脉造影2,影像学检查-磁共振显像（MRPA）,适用于段以上肺动脉栓塞主要用于碘造影剂过敏的患者敏感性为75-100%，特异性为95-100%常见的征象类似肺动脉造影,影 像 学 检 查确 诊,超声心动图核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA） “每一个急救中心应制定一个救治策略 为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”,辅助检查-深静脉血栓的诊断方法,(1) 超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓 DVT的特定征象和诊断依据 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低,(2) MRI：对急性DVT的敏感性和特异性均达90- 100% 优势：上肢、盆腔、无症状下肢血栓,(3) 放射性核素静脉造影：无创，与肺扫描联合进行,(4) 静脉造影：金标准,病例-下肢DVT检查,静脉充盈缺损DVT,下肢彩超 右侧股总、股深、股浅静脉，腘静脉血栓形成,诊断流程非高危患者,诊断流程高危患者,鉴 别 诊 断,急性心肌梗塞慢性心功能不全急性加重肺炎COPD恶化支气管哮喘心包炎胸膜炎气胸主动脉夹层动脉瘤其他,急 性 PTE 的 治 疗,一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗抗凝治疗介入治疗外科手术,急 性 PTE 的 治 疗,1、一般处理,确诊或高度疑诊患者 监护：呼吸、心率、BP、EKG、ABG 高危肺栓塞收入ICU 绝对卧床 保持大便通畅、避免用力 安慰、适当使用镇静剂 胸痛：止痛剂,急 性 PTE 的 治 疗,吸氧 鼻导管或面罩吸氧呼吸支持 无创,有创避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。减少通气压力，使循环免受影响。血管活性药物 多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，肾上腺素 （内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5-抑制剂 ）液体负荷疗法： 血压正常心脏指数低患者适当扩容大量扩容致右心室功能进一步降低,2、呼吸循环支持治疗,急 性 PTE 的 治 疗,溶栓治疗的目的：迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合 度过危急期，减少病死率, 改善病程和复发率,3、溶栓治疗,溶 栓 治 疗,溶栓治疗的适应证：高危PTE：一线治疗方案 中危PTE：充分考虑出血风险的前提下选择性使用低危PTE：不推荐进行溶栓,溶 栓 治 疗,溶栓治疗的绝对禁忌证活动性内出血近期(2个月内)自发性颅内出血对于危及生命的PTE， 上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶 栓 治 疗,溶栓治疗相对禁忌证（1） 二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的脑血管意外 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术,溶 栓 治 疗,溶栓治疗相对禁忌证（2） 难于控制的重度高血压 （收缩压200mmHg，舒张压110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等,溶 栓 治 疗,溶栓治疗宜高度个体化溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓治疗48h内效果最佳溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶 栓 治 疗,尿激酶 欧洲方案：负荷量4400 IU/kg，静注10分钟；随后以4400 IU/kg/h持续静滴12-24h。或300万 IU持续静滴2h我国方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h链激酶 （欧洲）负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以100000 IU/h持续静滴12-24小时。以1500000 IU持续静滴2小时。rt-PA 我国方案： 50-l00mg,持续静脉滴注2小时 欧洲方案： l00mg,持续静脉滴注2小时 或0.6mg/kg持续静脉滴注15min,溶 栓 治 疗,溶栓治疗有效的主要指标： 症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善,溶 栓 治 疗,副反应 出血，1.922%, 平均为5%7% 致死性出血约为1% 颅内出血，为1.2%，约半数死亡 腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克 肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿 发热、过敏反应 DVT脱落,急 性 PTE 的 治 疗,抗凝药物普通肝素低分子肝素华法林间接Xa因子拮抗剂（磺达肝奎钠）直接Xa因子拮抗剂 （利伐沙班）,4、抗凝治疗,抗凝治疗的适应症和禁忌症,适应症不需要溶栓的急性PTE和深静脉血栓高度怀疑的PTE并且没有抗凝禁忌症禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的严重高血压.,抗 凝 治 疗 - 肝 素,肝素推荐用法：(5-10天)静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；使用肝素的时机疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，同时使用肝素,肝 素 的 剂 量 调 整,抗 凝 治 疗 - 肝 素,肝素的监测指标：APTT， 有效血浆肝素水平0.2 0.4IU/ml肝素的副反应：出血，血小板减少（HIT) 3-5d查PLT10万停药 T1/2 =1h 3-4h血凝恢复正常 鱼精蛋白100mg中和肝素125U,抗 凝 治 疗 - 低分子肝素,低分子肝素推荐用法：根据体重给药，