病案讨论肺栓塞

病 例 讨 论,患者张*，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解 既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史,PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音，P2A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常,血常规：WBC8.4109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92109/L ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞 血糖7.7mmol/L SpO2 95%(不吸氧时）,1.你认为可能的诊断是什么？,可能的诊断,ACS? 肺栓塞?气胸？主动脉夹层？,2.下一步应作什么检查？,下一步检查,ACS? TNI，复查ECG肺栓塞? 血气分析,胸片气胸？ 胸片,检查结果,TNI0.01g/L（能否除外AMI？）血气分析+电解质：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl99 mmol/L 胸片 未见明显异常,怎样解释呼吸困难？,“不明原因呼吸困难”,就应怀疑肺栓塞,北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治情况,1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年稳定在200例以上 -,年份PTE例数DVT例数,北京朝阳医院 1992-2003.10历年PE-DVT收治情况,1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今 每年稳定在200例以上 -,年份PTE例数DVT例数,北京朝阳医院牵头承担了国家“十五”科技攻关项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五”科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研究,PE临床可能性急诊评分表,有DVT或既往有PE史 +2HR100次/分 +1近期有手术史 +3年龄6079岁 +1年龄 80岁 +2 PaCO2 35mmHg +2PaCO2 35 39mmHg +1,PaO2 50mmHg +4PaO250 60 mmHg +3PaO260 71 mmHg +2PaO271 80 mmHg +1有肺不张 +1有横膈抬高 +1,总分4分 低可能性总分58分 中度可能性总分 9分 高度可能性,Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7,此患者6 分，为中度可能性 寻找危险因素,Wells评分标准,此患者有两个继发危险因素,PE发病率,Arch Surg 1982,症 状,Goldhaber SZ et al. Lancet 1999，353:1386,143例PE患者呼吸困难出现的时间,Stein et al. Am J Med 2007;120:871,4.还需要哪些检查？,血浆D-二聚体,敏感性高达92%-100%，但特异性低酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断特异性随着含量上升 500 g/L 特异性= 40% 1000g/L 特异性= 70% 4000g/L 特异性= 93% 此患者为3341.2 g/L,多排螺旋CT造影,能够发现段以上肺动脉内的栓子 特异性90-100% 敏感性89-94% 有取代肺动脉造影金标准的地位的趋势,核素扫描,肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行CT检查者,MRI,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高,避免了注射碘造影剂的缺点 因为耗时较长，病情严重者不适合,急诊床旁超声检查,心脏超声 评估病情 与急性心肌梗塞鉴别外周血管超声检查 下肢深静脉血栓 减少对肺部影像学检查的需要急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具,Hull RD, Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD, Chest 1985;88:819-28.,肺动脉造影术造影征象有：血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。现已很少使用,急诊治疗,1.一般治疗2.急救措施 主要是循环和呼吸支