急性肺栓塞新

急性肺栓塞,概 述,急性肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。 PE多继发于下肢深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT），血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉而引起肺循环障碍。,肺栓塞,肺血栓栓塞,脂肪栓塞,羊水栓塞,空气栓塞,肺梗塞,肺栓塞分类,概 述-危险因素（2008ESC）,危险因素 患者相关性 环境相关性 强危险因素（暴露比0R10) 骨折（髋或腿） 髋或膝关节置换 大型普外科手术 重大创伤 脊髓损伤 中等危险因素（暴露比0R2-9) 关节镜膝手术 中心静脉插管 化疗 慢性心脏或呼吸衰竭 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 致瘫性中风 妊娠/产后期 既往VTE史 血栓形成倾向 弱危险因素（暴露比0R3d 久坐（如长时间乘坐汽车或飞机） 高龄 腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖 妊娠/产前期 静脉曲张 ,病理生理,肺栓塞,肺动脉压力,右心负荷,右心扩大,左心功能,肺血流,肺泡表面活性物质,毛细血管通透性,肺泡萎陷、顺应性,右心功能,心输出量,体循环淤血,低血压、休克,通气/血流失调,低氧血症、低碳酸血症,临床特点,猝死,急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者,不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状,慢性反复性肺血栓栓塞,基本上有五个临床征候群,肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血胸胸膜摩擦音或胸腔积液,症状,高达90%的PE起于下肢。但大部分PE病人发病时并无下肢症状，有下肢血栓症状的病人不一定发生PE 最常见的症状是气急，呼吸困难心悸活动后明显胸膜痛，胸膜炎样胸痛和心绞痛样胸痛咳嗽，咯血痰中带血或鲜血，但很少大量PE造成休克并不常见，可晕厥，甚至是唯一首发症状发热(38.9以下)也可见于PE病人烦躁不安、惊恐或濒死感,体征,呼吸急促，R20次/分是最常见的体征心动过速、第四心音、肺瓣音增强 血压变化，严重时血压下降或休克紫绀 发热颈静脉充盈或搏动肺部哮鸣音和细湿罗音，偶有血管杂音胸腔积液相应体征肺动脉瓣区P2亢进或分裂，P2A2，三尖瓣收缩期杂音下肢静脉血栓(DVT)：患肢肿胀，周径增粗、疼痛或压痛，浅静脉扩张， 皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,实验室检查及其它特殊检查,1.血常规，凝血分析，CK、CK-MB（除肺梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心梗）。溶栓前还需查血型，作好输血准备。2.D-二聚体：低于500g/L可基本除外急性PTE；但D二聚体检测缺乏特异性，手术、肿瘤、炎症、感染、心脑血管病也可增高。,实验室检查及其它特殊检查,3.胸片：多有异常但缺乏特异性。如：(1)区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加。(2)右心负荷增加表现：右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆；右心室扩大。(3)典型的尖端指向肺门的楔形阴影少见；此外还可有肺不张或膨胀不全、病侧隔肌抬高、少中量胸腔积液。胸部X线不能确诊或排除PE,但对鉴别诊断意义较大,实验室检查及其它特殊检查,4.心电图：观察到心电图的动态改变更有意义64%有ST段下降，（其中40%T波倒置）典型改变： I导S波加深，III导出现Q波及T波倒置。右心负荷增加表现：完全或不完全右束支阻滞，肺性P波，电轴右偏，顺钟向转位。上述变化常于起病后524h内出现，大部分在数天或23周后恢复。心电图检查也作为与急性心肌梗死的鉴别的手段。,实验室检查及其它特殊检查,5.动脉血气分析：常低碳酸血症、低氧血症、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常则肺栓塞可能性不大。血气分析不足以诊断或排除PE。但是，如果病人出现缺氧，则发生并发症的可能性加大，呼吸衰竭，心源性休克乃至死亡的危险性都增高。6. 下肢深静脉检查：下肢静脉B超：能反映血流受阻，准确率达93%。7.核素通气/灌注扫描,实验室检查及其它特殊检查,8.超声心动图：诊断：直接征象为肺动脉内或右心血栓， 间接征象为右心室扩张（71-100%）；右肺动脉内径增加（72%）；左室径变小（38%）,实验室检查及其它特殊检查,螺旋CT肺动脉造影：可清晰地检出段及段以上动脉腔内栓子，表现为动脉腔内充盈缺损或截断征。 放射性核素肺通气/灌注扫描 ：呈肺段分布的灌注缺损区，肺通气显像大致正常。对无肺通气扫描的医院，可用肺CT来代替通气扫描。肺动脉造影: 阳性表现为动脉腔内充盈缺损、截断征、肺动脉分支缺支或粗细不均。,血浆D - 二聚体（D-dimer）动脉血气分析心电图 排除价值胸部X线平片超声心动图螺旋/电子束CTPA核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影（PAA）磁共振成像（MRPA）,确诊方法,特殊检查,诊断线索,原因不明的突发性呼吸困难、紫绀，伴有颈静脉怒张，胸痛或上腹痛，尤其在活动后突然发病且呈进行性加重者 原因不明的晕厥，伴有严重呼吸困难、颈静脉怒张、大汗、血压下降病因不明的进行性肺动脉高压或右心衰竭如P2明显亢进和三尖瓣区收缩期杂音、颈静脉怒张等体循环瘀血征象等 心电图呈SQT表现，或突然出现电轴右偏、胸前导联QRS波呈顺钟向转位，或右房右室肥大、右束支传导阻滞表现者；胸前导联巨大T波倒置 血气分析有低氧血症、低碳酸血症者 超声发现四肢深静脉血栓形成者,可疑非高危PE的诊断流程图,可疑高危PE的诊断流程图,鉴别诊断,急性心肌梗死 气胸 哮喘 主动脉夹层 慢性心力衰竭 肺炎 胸膜炎 ARDS 胸壁肌肉疼痛,治疗,治 疗 原 则救治休克、呼吸衰竭、急性右心衰尽早抗凝、溶栓 及时处理并发症预防静脉血栓形成和反复栓塞,一般治疗,病后二天最危险，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化。绝对卧床，保持大便通常，避免用力；烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂；发热、咳嗽可予相应的对症处理。呼吸支持：吸氧、有支气管痉挛时用氨茶碱、喘定；也可用酚妥拉明10-20mg溶于5%-10%葡萄糖注射液100-200ml静滴，既解痉又扩张肺血管；严重呼吸衰竭低氧可短时间应用机械通气。,一般治疗,循环支持：合并休克者给予多巴胺5-10g/kg/min、多巴酚丁胺3.5-10 g/kg/min维持平均动脉压80mmHg，尿量50mL/h。对于液体负荷疗法应持审慎态度。有报道认为过大液体负荷可能会加重右室扩张进一步影响心排血量及体循环压。,抗凝治疗,抗凝是PE治疗的主要手段，但抗凝的作用并非针对已发生的PE，而是为了稳定血栓，防止复发PE一旦发生PE，不仅治疗开始时间越早越好，同样重要的是，抗凝作用达到治疗水平越快越越好是大部分肺栓塞的基本治疗,最常用的抗凝剂：肝素或低分子量肝素及华法令肝素治疗的对象是临床情况(尤其是血流动力学）稳定的病人不稳定的病人(可能需要溶栓、腔静脉滤器)，或出血危险高的病人不在此列肝素的主要副作用包括出血，血小板降低，和骨质疏松,抗凝治疗,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血凝血机制障碍血小板减少证严重的未控制的高血压急性细菌性心内膜炎严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史,抗凝药物的选择,高危PE患者应首选使用普通肝素（类A级）非高危PE患者若合并严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）,早期抗凝首选静脉用普通肝素（不通过肾脏清除，并能很快逆转）。其他非高危PE患者可以皮下应用低分子肝素,低分子量 (LMW) 肝素,LMW肝素皮下注射的吸收较好；抗凝作用时间延长，每日两次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa 活性) 可靠，无需随体重调整剂量；无需实验室检查(孕妇除外)，因为抗-Xa因子活性水平与出血或血栓复发均没有相关关系引起血小板降低的危险性较小,应用时要给予足够的剂量，并维持足够的时间以保证充分的抗凝，治疗效果是部分凝血活酶时间（APTT）或凝血酶时间（ACT）为正常对照的1.5-2.5倍持续7-10天,法华令：维生素K的对抗剂，阻止凝血因子的激活；用SH/LMWH的同时口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗。因维生素 K拮抗剂对已活化的凝血因子无效，起效慢，因此不适用于血栓形成的急性期 。用国际标准化比率（INR）监测；肝素开始应用同时或48小时后,加用华法令：3-6毫克，QN ；根据INR调整剂量，2-3之间。口服抗凝药物至少3-6个月。,抗凝治疗,PTE溶栓治疗,溶栓药物：尿激酶（Urokinase UK）链激酶（Streptokinase SK）重组组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂（栓体舒、recombinant tissue-type plasminogen activator rt-PA),溶栓适应症与禁忌症,适应症,是心源性休克、持续性动脉低压的高危PE的一线治疗方案（类 A级)。中危PE可在全面考虑出血风险增加的情况后使用（b类B级）。不应在低危病人中使用（类B级）,中枢神经系统损伤或肿瘤,新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内）,禁绝对忌症,出血性卒中或任何时候原因不明的卒中,溶栓治疗禁忌症,绝对禁忌症：活动性内出血、近期的自发性颅内出血相对禁忌症： 10天内大手术史或不能压迫的血管穿刺史 2月内出现过缺血性中风 10天内出现过胃肠出血、15天内发生严重外伤 控制不好的重度高血压（180/110mmHg） 近期心肺复苏 血小板100 000/mm3 妊娠 感染性心内膜炎 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾疾病 出血性疾病,溶栓前必须确定诊断;溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长至14天;慎重考虑适应症与禁忌症;溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块;溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查;,溶栓治疗的具体实施, 国内较多应用尿激酶，rT-PA作用略优于SK和UK，按体重调节剂量。 溶栓过程尽量减少患者搬动。 肺栓塞溶栓过程不用肝素，给药剂量固定。,溶栓治疗的具体实施,具体溶栓方法,溶栓药物及用法rtPA：50100mg持续静滴2h 根据肺血管CTA酌情给予 50100mg持续静滴28h，连续13天UK：4400IU/kg静注10min，4400IU/kg/h持续 静滴1224h；或20000IU/kg静滴2h。SK：25万IU，静注30min，10万IU/h持续 静滴1224h。 SK半年内不宜复用 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压