儿童CAP研究进展

2018/1/20,1,儿童社区获得性肺炎community acquired pneumonia in children,温州医学院附属育英儿童医院 李昌崇,2018/1/20,2,病原学流行病学特征 2. 病原学诊断技术 3. 分类 4. 诊断和评估 5. 治疗,2018/1/20,3,1. 病原学流行病学特征,2018/1/20,4,定义：通常是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48h 内发生的肺炎。CAP 与院内获得性肺炎是相对存在的。2007年指南的定义：指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。,发达国家：5 岁以下儿童肺炎年发病率为3.45 % 514 岁儿童肺炎年发病率为1.6 2.2 % 发展中国家：每年190万儿童死于ARTI，主要CAP中国：每年30万5岁儿童死于肺炎（婴儿多）是导致全球5岁以下儿童病死的首要病因。,2018/1/20,5,儿童CAP 的常见病原主要分为三大类： 细菌 肺炎链球菌是最常见的细菌病原 病毒 RSV在婴幼儿常见 非典型病原 衣原体、支原体、军团菌等,年长儿CAP病原依次为： 肺炎链球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。,住院CAP儿童中占前三位的是 : 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（Hi）、RSV 小于5 岁的儿童CAP 感染以RSV 最常见。,2018/1/20,6,儿童CAP病原谱的时代特征 20世纪：病毒感染(包括RSV、流感病毒、副流感病毒、 腺病毒和鼻病毒)。在学龄前儿童， 尤其是婴幼儿期呼 吸道感染 近年来：肺炎衣原体、肺炎支原体、鹦鹉衣原体。在2 岁以上儿童、青少年肺炎患儿中可达40%60%。,2003年在亚洲流行的SARS 也是一种严重的CAP，已经 证实 其主要病原是冠状病毒变异株(SARS-CoV) 。 H1NI、A型流感病毒抗原“漂变”重配形成 的一种新亚 型病毒H5N1 高致病禽流感(HPAI) 病毒也普遍出现肺 炎和急性呼吸窘迫综合征。,Leung CW, et al. Pediatrics 2004; 113:e535-e543.Li AM, et al. Paediatr Respir Rev 2004; 5:296-299.,2018/1/20,7,不同地区、不同研究单位、不同判断标准及 检测方法，其结果也不同 国内外文献报道儿童CAP病原检出率24%85% 病毒构成比占15%62% 细菌构成比占19%54% 肺炎支原体占9%34.3 % 肺炎衣原体占2.7%14.1% 混合感染率占8%40%,婴幼儿混合感染多为病毒细菌年长儿混合感染多为细菌非典型微生物,2018/1/20,8,表1 儿童CAP不同年龄组病原谱及临床特征B 族链球菌 病情通常很严重，双肺呈弥漫性感染灶G- 肠道细菌 通常为院内感染，故常在出生1 周后才发觉巨细胞病毒 通常存在其他先天性感染体,年龄组和病因 显著的临床特征出生生后20 d,3 周3 个月 沙眼衣原体 常表现为不发热、进行性的亚急性间质性肺炎 呼吸道合胞病毒 发病高峰为出生后27 个月，常表现为喘鸣 副流感病毒3 与RSV相似，但在冬季并不流行 肺炎链球菌 细菌性肺炎的最常见原因，在低年龄组也如此 百日咳博德特菌属 主要引起支气管炎，重症病例也可引起肺炎 金黄色葡萄球菌属 现已较少见，可引起严重疾病伴有渗出性改变,4 个月4 岁 呼吸道合胞病毒（包 是较低年龄患儿的最常见的致病因素 括流感、副流感病毒 常表现为喘鸣 腺病毒和鼻病毒） 肺炎链球菌 常引起肺叶性或和节段性肺炎 流感嗜血杆菌属 局限于疫苗尚未广泛应用的地区 肺炎支原体 主要为较大年龄儿童的感染515 岁 肺炎支原体 年长儿肺炎的主要病因，影像学表现变化多端 肺炎衣原体 可能是较大年龄患儿的重要病因,肺炎链球菌 常引起肺叶性肺炎，但也可能有其他病变,2018/1/20,9,2. 病原学诊断技术,2018/1/20,10,标本采取方法 和评价,合格的标本是正确诊断病原的关键, 痰标本、鼻咽拭子等分泌物 血液 肺穿刺 经纤维支气管镜采取灌洗液 经气管抽吸分泌物 血清、唾液、尿和粪便等,2018/1/20,11,病毒学检测病毒分离和鉴定病原特异性抗原检测（免疫标记技术） 1.免疫荧光法：直接法、间接法 2.免疫酶法：ELISA、酶标组化法 3.同位素标记法 4.单克隆抗体法（酶桥联法）病原特异性抗体检测 1. 血清学检测 2. 特异性IgM检测PCR技术（聚合酶链反应）,2018/1/20,12,肺炎支原体、衣原体检测咽拭子培养分离肺炎支原体冷凝集试验：50%-76%阳性，1周后升高 滴度大于或等于1：32血清IgM测定抗原检测PCR技术,提倡多病原联合检测，以明确我国小儿CAP病原构成谱。即使在发达国家，仍有20%60%病例病原不明,2018/1/20,13,3. 分 类,2018/1/20,14,儿童肺炎分类： 按病理学分类：实质性肺炎、间质性肺炎 、混合性肺炎 及特殊类型肺炎等 按病原学分类：非感染性和感染性肺炎 按临床病程分类 ：急性肺炎(病程 3 个月) 按临床病情分类 ：轻症肺炎(轻中度) 重症肺炎(重度) 按临床表现典型与否分类：典型性肺炎(如肺炎链球菌性) 非典型性肺炎（如SARS）,2018/1/20,15,4. 诊断和评估,2018/1/20,16,临床诊断评估,WHO 关于肺炎定义： 肺炎是一种伴有呼吸急促的发热性疾病，这种 呼吸急促须除外其他原因所致；确诊肺炎者如合并 吸气性凹陷和紫绀就要考虑重症肺炎。 国内关于肺炎定义： 肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、 油类或过敏反应等）引起的肺部炎症。主要临床表 现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定中、 细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化系统 而出现相应的临床症状。,2018/1/20,17,在肺炎所有临床征象中，呼吸急促的敏感性67 % ， 特异性高达74 %。而肺部湿性罗音和管状呼吸音敏 感性达75 % ，但特异性仅57 %。X 线胸片诊断敏感 性不高，但特异性高达92 % 。,WHO 关于呼吸急促标准： MIC) ，这类药物有2内酰 胺类、克林霉素和大环内酯类、万古霉素等。 所以青霉素及头孢菌素类，包括红霉素等，合理的 应用方案应该是一日量分成34 次使用方可达到满 意疗效，而目前许多单位尤其是门诊治疗的CAP 患 儿往往每天1 次用药(病房患儿每天2 次用药)，都不 符合药代动力学，是导致疗效差的重要原因之一。,2018/1/20,40,浓度依赖性杀菌药物有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲 硝唑及阿奇霉素等，这类药物的特点是药物浓度越 高，杀菌率及杀菌范围也越大，使用这类药时一定 要达到有效浓度，浓度越高效果越好，但副作用也 加大。不规范的给药方式意味着不足量的抗生素治 疗，除临床疗效差发生并发症的危险性增加外，还 会使细菌产生耐药性。,2018/1/20,41,依据PK/PD抗菌药物分类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类酮内酯类、两性霉素B,多数-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类,阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数 TMIC,主要参数 AUC/MIC,2018/1/20,42,常用治疗方案 ： 联合用药 对于重症CAP 或病原不甚明确的CAP 初治经验治疗时 可联合用药，以增加药物间的协同作用或覆盖不同的病 原，以免延误病情，也可减少耐药菌的产生机会。 大环内酯类与2内酰胺类合用，理论上有导致后者活 性减弱。但在病初细菌与非典型菌感染无法区别或非典 型菌感染合并细菌感染时往往将2内酰胺类与红霉素 合用，可避免延误治疗，而且已得到循证医学的肯定。,2018/1/20,43,一般讲2内酰胺类与氨基糖苷类合用可获得协同作用， 但由于氨基糖苷类在儿科限制使用也限制了这两类药的 联合应用。其它配伍虽可获得累加或协同作用，但儿科 应用极少。 同一类的药物如青霉素和头孢菌素一般应避免联合使用， 同类中可能覆盖不同病原的抗生素如3 代头孢与万古霉素 合用，可覆G-及G+菌，包括MRSA、MRSE 等，或者可 能耐药的肺炎链球菌等，尤其病情严重而病原不甚明确 时可联合应用。,2018/1/20,44, 序贯治疗和降阶梯治疗： 通常CAP 患儿在社区或基层医院门诊因发热、喘憋口服 药物困难，多采用静脉途径给药，经过35d静脉滴入抗 生素，体温已下降、咳嗽与呼吸道症状减轻、全身症状改 善、饮食恢复。此时将抗生素由静脉给药改为同类抗生素 肌肉注射或口服给药，即所谓的抗生素序贯疗法。 临床实践证明在治疗上取得了与每天静脉滴入同类抗生素 的相同效果。因此，近年采用抗生素序贯疗法治疗CAP 已成为一 种趋 向。,2018/1/20,45, 临床疗程和疗效评价： CAP疗程视不同病原，病情轻重程度以及有无并发症等 而异，一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善 后3-5d。 判断某种药物是否有效，一定要观察72h 以上，一般患 儿发热、白细胞增高及肺部罗音等症状要持续数日，甚 至持续1 周左右，X 线胸片改变恢复更慢。一般用药后 3d 内只要病情稳定或临床上有好转迹象，应视为有效， 而不应盲目换药。尤其是患儿有高危因素存在时病情好 转更慢，甚至有时还可能加重，应允许继续用药。,2018/1/20,46,3d 以后病情无改善或恶化，其可能原因有： (1) 诊断错误； (2) 混合感染、耐药菌株； (3) 不合理用药或未针对性用药或呼吸道局部药物浓度不足； (4) 有并发症如脓胸、气胸、胸腔积液等或肺外并发症； (5) 有各种高危因素存在； (6) 综合治疗措施不到位，包括纠正水电解质和酸碱失衡； 改善微循环，营养摄入，呼吸道管理如雾化吸入、吸 痰等。此外，对慢性感染患儿除抗感染措施外，还要 重视调节机体的免疫，改善呼吸道的结构即呼吸道的 解剖及生理功能的完整性。,