十泌尿系统疾病

泌尿系统疾病,本章主要内容,肾小球肾炎肾盂肾炎3.泌尿系统肿瘤,肾脏正常解剖结构：,桂林医学院病理教研室,每侧肾由100万个肾单位(肾小球、肾小管)、集合管、间质(血管、结缔组织)构成。功能： 1、形成尿液和排泄； 2、调节水电解质含量； 3、参与维持体内酸碱平衡； 4、产生肾素、红细胞生成素,肾的正常组织结构及功能,泌尿小管：近曲、近直、细段 、远直、远曲、集合管 乳头管,肾单位： 肾小球+肾小管,肾小球： 毛细血管球+肾小囊,正常肾单位,肾小球,肾小管,肾小囊：,血管球,毛细血管（滤过膜） 内皮细胞 基膜 脏层上皮细胞（足细胞） 系膜区：系膜细胞+基质,外层为壁层上皮细胞内层为脏层上皮细胞（足细胞）,肾脏组织学结构和功能：,肾单位： 肾小球+肾小管肾小球： 毛细血管球+肾小囊泌尿小管：近曲 近直 细段 远直 远曲 集合管 乳头管,桂林医学院病理教研室,肾小体结构模式图,球旁细胞分泌肾素，促使血管收缩血压升高；肾间质分泌红细胞生成素，刺激红细胞生成。,系膜细胞,血管极,致密斑,出球动脉,尿极肾小管,内皮细胞,肾小囊,球旁细胞：分泌肾素、,入球动脉,桂林医学院病理教研室,肾小球滤过屏障,毛细血管内皮细胞、基膜和脏层上皮细胞共同组成肾小球滤过膜。,脏层上皮细胞（足细胞）,血管内皮细胞,肾小球滤过膜的三层结构分别对大小不同分子的滤过起限制作用,基膜（GBM）,电子显微镜下结构,肾小球系膜：由系膜细胞和系膜基质构成，位于肾小球毛细血管之间。,支撑固定毛细血管,调节血流量,合成分泌多种细胞因子,免疫荧光检测抗体、补体抗GBM(线状) Heyman(颗粒状),第一节 肾小球疾病,桂林医学院病理教研室,肾小球肾炎(Glomerulonephritis .GN),是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。双侧肾脏病变对称。 临床表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能损害。 分为：原发性肾炎和继发性肾炎。,概 念：,简称肾炎,肾小球肾炎多属型变态反应引起的炎症性疾病。即抗原与相应抗体结合，形成抗原-抗体复合物（免疫复合物）沉积在肾小球，或免疫复合物在肾小球原位形成，引起炎症反应和组织损伤（免疫损伤） 。,病因,引起肾小球肾炎的抗原,一、内源性抗原,肾小球基膜抗原,足细胞的足突抗原内皮细胞和系膜细胞 的细胞膜抗原等,1.肾小球本身成分:,2.非肾小球抗原:,核抗原,肿瘤抗原,甲状腺球蛋白抗原,DNA抗原,内,二、外源性抗原,1.感染：细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体的抗原成分 2.药物: 青霉胺等 3.异种血清等,外,发病机制：抗原+抗体复合物引起肾小球的免疫损伤。,（一）循环免疫复合物沉积 抗原-抗体复合物在血液循环中形成，随血液循环流经肾脏，在肾小球内沉积引起肾炎。称为循环免疫复合物性肾炎。抗原均为非肾小球性成分。外源性抗原（细菌、病毒、异种蛋白、药物）内源性抗原（DNA、核抗原、肿瘤抗原）,发病机制,基膜,循环免疫复合物沉积,基膜,循环免疫复合物沉积,基膜,循环免疫复合物沉积,免疫复合物可沉积在内皮下、基底膜和上皮细胞下,阳离子复合物沉积于上皮下阴离子复合物沉积于内皮下中性复合物沉积于系膜区,免疫复合物沉积（示意图）,内皮细胞下,上皮细胞下,基膜内,系膜区,电镜显示免疫复合物沉积的部位,上皮下,基底膜内,内皮下,上皮下 基底膜 内皮下,电镜显示免疫复合物沉积,驼峰状沉积物,循环免疫复合物沉积-颗粒状荧光（免疫荧光）,桂林医学院病理教研室,感染 使基膜结构改变,病原体与基膜有共同抗原性,Heymann肾炎 Heymann nephritis,（2）植入性抗原,1、原位免疫复合物形成 肾小球本身的固有成分，在某些因素作用下成为抗原。 非肾小球性抗原进入肾小球形成植入性抗原,（1）抗肾小球基膜（抗GBM）抗体引起的肾炎,免疫荧光检查为颗粒状,2、循环免疫复合物沉积,发病机制,（二）原位免疫复合物形成,肾小球本身的固有成分，在某些因素作用下成为抗原（如基底膜抗原，Heyman肾炎 ）非肾小球性抗原进入肾小球形成植入性抗原（免疫球蛋白、细菌、病毒、寄生虫、药物）。刺激机体产生抗体，抗原与抗体在肾小球局部结合形成的免疫复合物，称原位免疫复合物。引起肾小球损伤。,发病机制,肾小球毛细血管和系膜,肾小球某些固有成分成为抗原,系膜细胞,上皮细胞,肾小球原位免疫复合物形成机制示意图,抗GBM肾炎 Heyman肾炎,抗体,原位抗原,基膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,抗体,原位抗原,基膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,感染等因素,抗体,原位抗原,基膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,抗GBM Heyman,抗GBM(线状)Heyman(颗粒状),抗体,原位抗原,基膜,植入抗原,原位免疫复合物形成,植入性抗原-颗粒状荧光（免疫荧光）,（三）抗肾小球细胞毒抗体一些无免疫复合物形成的肾炎，抗肾小球内皮或系膜细胞毒抗体可引起内皮细胞损伤、系膜溶解、系膜细胞增生。（四）细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用 激活的淋巴细胞和巨噬细胞与某些肾炎的发生发展密切相关。,（五）肾小球肾炎发生中的炎症介质,肾小球内免疫复合物形成或沉积是肾炎的致炎因子，还需炎症介质和细胞参与： 1、补体的激活：抗原抗体复合物激活补体系统是III型变态反应引起炎症反应和组织损伤的最主要原因。（C5、C3） 2、血小板 3、细胞因子 4、纤维素渗出刺激壁层上皮细胞增生。,基底膜抗原及与基底膜交叉反应性抗原,植入性非肾性抗原,血循环内的非肾性抗原,抗基底膜抗体,抗体,抗体,原位免疫复合物形成,循环免疫复合物沉积,肾小球,肾小球肾炎,IgG,IgA,IgM,补体,基底膜,白细胞,酶,白细胞,损伤,炎症介质,肾小球肾炎免疫损伤机理,白细胞,原位抗原,植入抗原,肾小球肾炎的病理学研究方法,组织来源,肾穿刺活检、动物实验,特殊染色显示GBM和免疫复合物,光学显微镜,免疫病理学,应用免疫荧光或免疫组化染色法，显示免疫复合物沉积的部位和分布情况。,电子显微镜,观察病变部位的超微结构变化，免疫复合物（电子致密物）。,循环免疫复合物沉积性肾炎（免疫荧光）,在肾小球毛细血管壁免疫复合物呈颗粒状荧光,电镜显示免疫复合物沉积,驼峰状沉积物,免疫荧光染色： 免疫复合物沿肾小球基底膜形成，呈连续线性荧光,原位免疫复合物性肾炎 （抗肾小球基底膜肾炎）,肾小球肾炎的基本病理变化,细胞增多：内皮细胞、壁层上皮细胞、系膜细胞增生，炎细胞浸润基膜增厚：本身增厚、内皮下、上皮下炎性渗出和坏死：通透性增高玻璃样变和硬化：肾小球萎缩肾小管和间质的改变：变性、萎缩、纤维组织增生、炎症细胞浸润,肾小球肾炎的基本病变变质：肾小球细胞变性，纤维素样坏死。因免疫复合物沉积，激活补体等炎症介质所致。渗出：中性白细胞、单核细胞为主，有红细胞及各种蛋白。形成蛋白尿、血尿、管型尿。滤过膜受损，通透性增高所致。增生：多数肾炎以增生为主，具有特征性。表现为肾小球细胞增生。急性弥漫性增生性GN，以系膜细胞和血管内皮细胞增生为主；快速进行性（新月体性）GN，以壁层上皮细胞增生为主。,1.尿量,正常,1000-2000ml/24h,多尿,400ml/24h,2500ml/24h,少尿,100ml/24h,无尿,肾小球肾炎的临床表现,、血尿：肉眼血尿/镜下血尿，肾性/肾后性血尿、蛋白尿：尿中蛋白含量大于150mg天，3.5g/天4、管型尿：管型由尿液中的蛋白质、红细胞 或细胞碎片在肾小管内凝集而成。例如：蛋白管型（透明管型）、红细胞管型、颗粒管型等。,肾小球肾炎的临床表现,肾小管 管型尿,肾小管蛋白管型,红细胞管型,（二）全身性改变1、肾性水肿：血浆胶体渗透压下降、水钠潴留，常见眼睑和下肢水肿。2、肾性高血压：肾小球缺血，肾素分泌增多，水钠潴留导致有效循环血量增多所致。3、血肌酐值升高：提示肾功能不全。4、肾性贫血：肾小球破坏，促红细胞生成素减少。5、肾性骨病：钙磷代谢失调，骨质疏松。,肾 性 水 肿,（三）肾小球肾炎的临床综合征,急性肾炎综合症（acute nephritic syndrome）： 起病急，表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，常见于急性弥漫性肾小球肾炎。急进性肾炎综合症(rapidly progressive nephritic syndrome)： 起病急或缓，出现血尿、蛋白尿、贫血，快速进入肾功能衰竭，出现尿毒症。见于快速进行性肾小球肾炎。,肾病综合征(nephrotic syndrome):,大量蛋白尿高度水肿 高脂血症,低蛋白血症,三高一低,无症状性血尿或蛋白尿(asymptomatic hematuria or proteinuria)： 患者无症状，仅有镜下蛋白尿或血尿，见于 IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎等。,慢性肾炎综合症:多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症等。见于肾炎终末阶段。氮质血症：血尿素氮（BUN）和血肌酐水平增高。尿毒症（uremia）：发生于急性和慢性肾功能衰竭晚期，因肾功能严重衰竭,代谢废物潴留体内,导致的自身中毒状态，表现为氮质血症、伴全身多系统炎症反应及代谢紊乱。例：尿毒症性胃肠炎、纤维素性肺和心包炎、贫血、脑水肿等。,肾小球肾炎分类,原发性肾小球肾炎,继发性肾小球肾炎,系统性疾病或遗传性疾病,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎（三）肾病综合征及相关的肾炎类型 （1）膜性肾小球肾炎 （2）微小病变性肾小球肾炎 （3）局灶性节段性肾小球硬化 （4）膜增生性肾小球肾炎 （5）系膜增生性肾小球肾炎（四）IgA肾病（五）慢性肾小球肾炎（慢性硬化性肾小球肾炎）,与A组乙型溶血性链球菌感染有关,又称感染后性肾炎。多发生于儿童，预后较好, 临床常见的类型，主要表现为急性肾炎综合征。 由免疫复合物引起，研究发现C3、IgG沉积于肾小球基底膜。抗原成份尚不清楚。,（一）急性弥漫增生性肾小球肾炎（急性肾炎） (endocapillary proliferative GN),病变特点,肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，毛细血管腔狭窄，中性粒细胞浸润。属急性增生性炎。,大体:两肾轻度弥漫性肿大、充血，称“大红肾”；表面及切面有散在出血点, 称“蚤咬肾”,病理变化:,光镜 ：肾小球体积增大，细胞数目增多，毛细血管受压狭窄。电镜：基底膜外侧（上皮细胞下）有驼峰状免疫复合物沉积。免疫荧光：IgG、IgM、补体C3呈颗粒状荧光,弥漫性增生性肾小球肾炎,肾小球肿大，细胞数目增多，呈缺血状态（光镜）,正常,系膜细胞增生,内皮细胞增生,电镜：基底膜外侧（上皮细胞下）驼峰状电子致密物(D)沉积。,基底膜,电子致密物,在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积,沉积物主要是I和3。,镜下：肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞增生肿胀，,临床病理联系：临床表现为急性肾炎综合征,少尿、无尿:内皮细胞和系膜细胞增生挤压毛细血管，肾小球缺血，滤过率降低，而肾小管重吸收功能正常。蛋白尿、血尿、管型尿:免疫复合物沉积使肾小球毛细血管壁受损，通透性增高。水肿:由于少尿，水钠潴留。高血压:水钠潴留血容量增加。结局:绝大多数痊愈，少数发展为慢性肾炎，极少数转化为新月体性肾小球肾炎。,临床病理联系：临床表现为急性肾炎综合征,（二）急进性肾小球肾炎(rapidly progressive GN,PRGN）,主要症状：血尿、蛋白尿、贫血，迅速发展至肾衰、尿毒症。预后差，与新月体数量有关。,临床特点：起病急、进展快、病情重、预后差，又称快速进行性肾小球肾炎。病理特点：肾小球内见大量新月体形成（占50%以上），多见于青状年。又称新月体性肾小球肾炎,病因和发病机理：,根据免疫学检查可分为三型： I型：属抗肾小球基膜性肾炎，GBM出现线性荧光。约占25%。部分患者表现为肺出血肾炎综合征II型：属免疫复合物沉积引起的肾炎，出现颗粒状荧光。约占25%。III型：为免疫反应不明显型，荧光阴性。约占50%。,病理变化：,眼观：双肾对称肿大、苍白、皮质内可有点状出血。,正常,新月体由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成,肾小球囊腔新月体形成,球囊腔闭塞,纤维素沉积于肾小球囊,纤维素渗出是刺激新月体形成的要素,快速进行性GN（新月体性GN）（PAS染色）,细胞性新月体,毛细血管丛,新月体纤维化球囊粘连闭塞，肾小球功能破坏滤过功能丧失（MASSON染色）,免疫荧光,病变特点：,双肾大多数肾小球囊腔内出现新月体或环状体，导致肾小球囊腔闭塞。新月体由增生的球囊壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成。由细胞性新月体演变为纤维性新月体最终导致肾小球纤维化。新月体形成的数量越多，预后越差。,思考：临床病理联系,病人可能出现的临床表现？,1、早期肾小球滤过膜的损伤 -2、肾缺血导致肾素分泌增加，水钠潴留-3、迅速进展，新月体形成、肾小球纤维化、玻璃样变，肾单位功能丧失-,血尿、红细胞管型尿、蛋白尿,高血压、水肿,少尿、无尿、氮质血症和肾功能衰竭,伴肺出血肾炎综合征(Goodpasture 综合征) 临床特点：反复咯血，伴严重肾炎症状，可死 于肺大出血或肾衰。 肺：肺出血。 肾：新月体性肾小球肾炎。 机理：患者的抗基底膜抗体与肺泡壁基底膜发生交叉发应。,型新月体性肾炎,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型,膜性肾小球病：成人多见微小病变性肾小球病：儿童多见局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎病变特点：肾小球毛细血管壁损伤临床表现：肾病综合征，三高一低,大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症,（1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病） (membranous glomerulonephritis),临床上起病缓慢，病程长，主要表现为大量非选择性蛋白尿（基底膜严重损伤，通透性明显增高），引起肾病综合征。是引起成年人肾病综合征的主要原因之一。 发病机制：肾小球脏层上皮细胞膜抗体,眼观：,双肾肿大苍白，皮质增宽（大白肾）。,光镜：毛细血管壁均匀弥漫性增厚，可见钉状突起,电镜：脏层上皮细胞足突消失，基底膜与上皮细胞间有小丘状沉积物，沉积物之间基膜呈钉状突起。,荧光：颗粒状（IgG、C3)。,结局：部分发展为慢性肾炎,病理变化：,膜性肾小球肾炎示意图,钉突,基底膜增厚，有钉状突起（镀银染色）,膜性肾病,基底膜显著增厚，外侧形成钉状突起插入小丘状沉积物间。（银染色）,肾小球基底膜弥漫性增厚（PAS染色）,膜性肾小球肾炎,正常,肾小球基膜弥漫性增厚（Masson染色）,膜性肾病,（2）微小病变性肾小球肾炎（又称脂性肾病或足突病）发病机制：免疫异常损伤脏层上皮细胞病变特点： 1、肾肿胀、苍白、切面皮质可见黄白色条纹。 2、光镜下无明显变化，近曲小管上皮细胞大量脂滴空泡和玻璃样小滴。 3、电镜下肾小球脏层上皮细胞足突融合 4、荧光阴性。,电镜：脏层上皮细胞足突消失,微小病变性肾小球肾炎,临床特点：表现为肾病综合征，水肿、小分子蛋白尿。结局：多发于幼儿，绝大多数预后佳，皮 质激素治疗效果较好。是引起儿童肾病 综合征最常见原因。成人预后差。,（3）局灶性节段性肾小球硬化 指部分肾小球有病变，病变仅累及肾小球的毛细血管袢发生硬化。发病机制：脏层上皮细胞损伤，通透性增高，系 膜细胞增生，纤维化病变特点：肾小球节段性玻璃样变，伴IgM、C3 和免疫复合物沉积。临床特点：肾病综合征，易发展为肾衰。,（4）膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）发病机制：系膜区免疫复合物形成病变特点：基膜增厚，弥漫性系膜细胞和系膜 基质重度增生，血管球分叶状，系 膜细胞增生插入毛细血管袢，双轨 形成。 临床特点：好发于青少年，表现为肾病综合征 或慢性肾炎综合征。 患者常伴有血清补体降低又称低补体性肾小球肾炎。,（5）系膜增生性肾小球肾炎 （我国和亚太地区很常见）病变特点：弥漫性肾小球系膜细胞及系膜基质增生使系膜区增宽。 系膜区有IgG、IgM、C3沉积。临床特点：表现肾病综合征、隐匿性肾炎综合征。激素治疗效果好。,系膜增生性肾小球肾炎， 电子致密物(D)沉积。,正常,中度系膜增生性肾小球肾炎,重度系膜增生性肾小球肾炎,电子致密物(D)沉积于系膜区。,系膜增生性肾小球肾炎,（四）IgA肾病（IgA nephropathy）,IgA肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见的原因。 发病机制：可能与IgA的产生与清除异常有关。光学显微镜：表现为系膜细胞增生和系膜基质增多，或节段性硬化。免疫荧光特点：系膜区有IgA沉积。,IgA肾病,临床表现： 50%以上病人表现为肉眼血尿。30%50%仅出现镜下血尿，可伴轻度蛋白尿。多见于儿童和青年。肾功能可长期维持正常，但25%50%病情缓慢进展，在20年内才出现慢性肾功能衰竭。,肾小球肾炎小结,发病机制病变性质病变特点：眼观、光镜、免疫荧光、电镜临床表现,慢性肾小球肾炎（chronic GN）,又称硬化性肾小球肾炎，不是独立的疾病，是各种类型肾小球肾炎的终末阶段。 病变特点：大部分(50%以上）肾小球硬化 （萎缩、纤维化、玻璃样变），相应肾小管亦萎缩、纤维化；残留的病变轻的肾单位（肾小球及其所属肾小管）代偿性肥大、扩张。 临床特点：慢性肾功能衰竭、尿毒症。,慢性硬化性肾小球肾炎（继发性颗粒性固缩肾）,眼观：两肾体积缩小，表面细颗粒状、皮质变薄，皮髓质分界不清。,桂林医学院病理教研室,慢性硬化性肾小球肾炎（镜下）,萎缩肾小球,肥大肾小球,扩张肾小管,间质纤维化,临床病理联系：,尿改变： 多尿，夜尿，低比重尿。,原因：残存肾单位血液流速加快，滤过率增加，肾小管重吸收有限所致。,临床病理联系1）蛋白尿、血尿：残留的肾单位相对正常，尿改变常不明显。2）多尿、夜尿、尿比重低：通过残存肾单位的血流加快滤过速度加快，尿液通过肾小管的速度也加快，而肾小管重吸收功能有限，造成肾浓缩功能降低。常固定在1.010左右。3）贫血：肾单位破坏，促红细胞生成素减少；体内大量代谢产物积堆聚，抑制骨髓造血功能。4）高血压：肾组织严重缺血，肾素分泌增加致使。5）氮质血症和尿毒症：肾单位大量破坏，代谢废物潴留体内。,预 后： 慢性肾小球肾炎预后极差，有效的治疗方法是长期的透析疗法或进行肾移植。 透析疗法（腹膜透析和血液透析）可代替肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能,肾移植 血液透析,肾小球肾炎(Glomerulonephritis .GN),发病机制（抗原抗体复合物引起免疫损伤）病理变化（光镜、免疫荧光、电镜）类型及病变特点：急性弥漫性增生性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 肾病综合症相关的肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎临床症状（少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿）结局：肾组织纤维化、尿毒症,肾盂肾炎(pyelonephritis),概念：肾盂肾炎是主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。 病因和发病机制： 细菌感染，以大肠杆菌为主。,感染途经： 1.血源性（下行性）感染：较少见。与败血症有关，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，常为双侧性。 2.上行性感染：常见。当下尿路有炎症时细菌上行到肾盂引起。以大肠杆菌为主，可为单侧或双侧性。 诱因： 1.女性尿道短。2.尿道插管和膀胱镜检查。 3.下尿路阻塞。 4.膀胱输尿管尿液返流。,诱因,尿路阻塞,导尿等尿路操作,急性肾盂肾炎,眼观：,病变单侧或双侧，肾肿大，有脓肿形成，肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物。,肾切面髓质有黄色条纹，肾盂粘膜有脓性渗出物。,急性肾盂肾炎-肾盂、肾间质大量中性白细 胞浸润，脓肿形成，,急性肾盂肾炎-肾小管腔内充满中性白细胞，形成 白细胞管型。,临床病理联系： 起病急，发热、寒战、白细胞增多。 腰部酸痛，肾区叩痛。 脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等。并发症：肾乳头坏死