支架的选择原则以及PCI

冠脉介入球囊、支架的 选择及基本操作技巧,与丁香园战友共勉,PTCA 的创史人,德国医生Andreas Grntzig, 于1977年9月15日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发展，现代介入心脏病学由此开始！,PTCA球囊的作用, 到达病变 通过病变 扩张病变 （运送支架到达病变部位）,PTCA球囊的选择, 关于球囊的基本概念 球囊性能的评价 结构及分类 根据病变选择球囊,球囊外径（Crossing Profile)：指未扩张状态的 球囊和远段导管的外径数值。球囊表面的涂层物质 疏水涂层（Hydro-phobic)多为支架球囊。 亲水涂层（Hydro-phylic)使球囊的通过 能力增强。,扩张压(Nominal Pressure): 指需要获得标签标识的充气球囊直径所需要的压力,扩张压定义为99的球囊均不会破裂的压力。 例: AQUA T3：10atm3.0爆破压(Rated Burst Pressure): 反复充盈球囊40次，在此压力下99的球囊不会破裂。此为产品标识的重要内容，为术者提供一个安全的充气压力范围。RBP: 616atm平均爆破压(Mean Burst Pressure): 按统计学原理，球囊破裂的压力。定义为50的球囊会破裂。,球囊导管的特征,推送性（Pushability) 跟踪性（Trackability) 通过性（Crossability) 顺应性（Compliance) 回收性,通过性(Crossability):球囊跨越病变的能力,推送性跟踪性头端设计 球囊外径涂层,影响球囊通过能力的因素,通过性,推送性（Pushability): 将用于推送杆的力量传送到球囊头端使之顺利到达病变的能力。,影响推送性的因素, 坚硬的近端杆及其设计 坚硬的远端杆 近端和远端推送杆之间的过渡,球囊导管的结构,球囊的推送能力,近端推送杆的设计,双腔,单腔,一体设计,嵌入的钢丝腔,半月形加压减压腔,钢丝腔,加压减压腔,坚硬的金属一体腔,加压减压腔,球囊的推送能力,远端推送杆,非同轴式双腔设计,同轴式双腔设计,钢丝腔延伸到球囊头端,加压减压腔止于球囊处,跟踪性（Trackability)：指球囊在导丝指引下到达靶病变的能力。,远杆端加强柔顺性的设计（内腔）球囊头端的柔顺性,影 响 因 素,球囊头端的设计,头端的形状是否有利于通过病变， 头端的创伤性2.头端锥形渐细的设计及材料的厚薄 软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪 性能的好坏,球囊尖端连接方式的比较,球囊尖端与球囊连接结构,锥形设计,球囊与尖端连接,球囊中心杆,导丝通过腔,球囊, 最小的通过外径 寻踪性的锥形头端设计, 帮助穿过有难度的病变. 柔顺性的头端与导丝密 切吻合,在通过弯曲处,减 少“鱼嘴”现象,理想的球囊导管,不同的球囊头端设计,不同球囊的尖端设计决定其跟踪性,Aqua T3,Maverick,柔顺的尖端设计，减少球囊通过血管弯曲处时的”鱼嘴”现象,鱼嘴,球囊尖部过渡角度（shoulder angle)：使球囊与尖端平滑过渡，利于球囊通过,顺应性：指球囊直径随着压力的增加而增加的比率，是球囊拉伸能力一个指标。用这种球囊扩张较硬病变时，易造成夹层。非顺应性：不管加多少压力球囊直径到达指定尺寸后保持不变，对于血管的适应性弱。主要用于输送支架的球囊。半顺应性：宽广的工作范围，可灵活的操纵球囊尺寸，多用于进行预扩张,球囊的顺应性,顺应性球囊易造成血管夹层,非顺应性球囊呈均匀性扩张,球囊的回卷性：指球囊释放后回复其初始状态的能力。与球囊的材料及折叠方式有关，目前多为三翼折叠方式，此方式易于球囊的回复，方便扩张后的回撤，对血管内膜损伤小。,三层折叠的球囊,六层折叠的球囊,传统的球囊折叠,PTCA球囊的分类,半顺应性球囊（SC）：进行预扩张 高压球囊/非顺应性球囊（HP/NC）：进行后扩张 多功能球囊（MF）：预扩张、后扩张、单纯的球 囊扩张术均可使用,根据用途分类,PTCA球囊的分类,根据设计特点分类,球囊导管的基本分类, 整体交换型球囊（over the wire) 导管尖端（导管远端） 球囊 推送杆（导管近端） 快速交换型球囊（monorail) 除上述三部分外还包括球囊与推送杆的 连接段,整体交换球囊的结构,通常使用300cm钢丝，也可使用175195cm钢丝加钢丝延长技术优点： 易于交换钢丝 因钢丝通过整个球囊腔，推送力好缺点： 略微增大外径和操控杆的直径 需要两个术者,适用于完全闭塞病变,完全闭塞病变判断导丝在血管真腔的方法,当导丝通过闭塞段后，观察其尖端塑形是否存在， 如塑形消失、变直， 提示导丝可能进入假腔，此 时应回撤导丝，观察其塑形是否恢复。注意导丝尖端是否操纵灵活，如在术者操纵下可 灵活摆动、转向且保持其原有塑形，提示导丝在 血管真腔。钢丝到达闭塞段远端后，将OTW球囊沿钢丝送入， 在推送球囊过程中注意有无阻力，如无阻力撤出导 丝，经球囊注入造影剂判断是否在血管真腔。若无OTW球囊，可将普通球囊沿钢丝轻推至远端， 如在推送过程中无明显阻力，撤出球囊进行造影证实。,女性 57岁 冠心病，造影示LAD中段闭塞（左图）经OTW球囊造影证实导丝球囊均在血管真腔（右图）,男性 40岁 冠心病 造影示LAD自起始闭塞（左图），经OTW球囊造影后证实导丝球囊均在血管真腔（右图）,闭塞远段血管显影,男性 66岁 前壁心梗，造影示LAD闭塞将导丝送至LAD远端（左图），沿导丝送入OTW球囊，撤出导丝经球囊造影证实导丝未在血管真腔（右图）,快速交换球囊的结构,快速交换球囊的优势, 方便快捷的交换球囊 只需一个术者 提高跟踪能力 减少放射时间 缩短手术时间 缩短使用钢丝的长度 便于操作 便于无菌操作,快速交换球囊的劣势, 不易钢丝的重新塑形及交换钢丝 钢丝在球囊腔中的长度短，推送力 不如OTW球囊好 没有腔进行造影，需导管辅助 常用的RX球囊： Boston：Maverick； Cordis：AquaT3、U-pass； Guidant：Crossail； Medtronic：Stormer； Terumo：Hyatte,Male 35y AMI,Baseline-RCA Total,Whisper导丝送至RCA远端，以2.0球囊沿导丝送至RCA远端，边注入造影剂边回撤导丝，发现RCA远端显影并证实导丝在真腔（左图）。以Sprinter 2.020mm球囊扩张后造影RCA再通（右图）。,After Dilation,After 3 Stents,Female 67y OMI 1 Year,Baseline,After Dilation,After Stent, 未扩张前，刀片紧裹于经特殊折叠的球囊 折缝之内 扩张后，刀片伸出并垂直竖立于球囊表面 并最先嵌入病变组织中 球囊直径3.25mm,含3个刀片; 球囊直径 3.5mm, 含4个刀片 直径2.04.0mm，长度10mm和15mm,切割球囊的应用, 6个ATM, 刀片的切割高度约0.13mm, 不 切透内膜 先切开斑块，而后挤压、推动 造成局部形状规则和深度可控制的撕裂 减少内膜损伤、减少环形应力 降低再狭窄,切割球囊的作用原理,切割球囊与传统球囊的比较,切割球囊,传统球囊,切割球囊与传统球囊的比较,损伤仅发生在划痕处血管中膜的仍是完整的，没有 明显的损坏。内膜保持完好无损,切割球囊,传统球囊,当普通球囊使血管膨胀时，其整个表面都和血管膜是紧紧相连的。多处裂缝出现在病变的中间地区内膜完全破坏，并可见损伤后的血肿,即刻,2周后,传统球囊扩张后,切割球囊扩张后,切割前冠脉内超声评价,切割后冠脉内超生评价,切割球囊的适应症, 支架内再狭窄（内膜增殖、环形 应力高） 分叉病变（减少斑块移动，倒雪 效应） 开口病变（富含弹性纤维） 小血管病变 弥漫病变 支架前预扩张,切割球囊的相对禁忌症, 高度成角及极度扭曲病变 严重钙化病变 完全闭塞病变和95%高度狭窄病变 （可先用小球囊预扩张）,切割球囊的操作要点, 扩张前负压准备（彻底排除气泡） 球囊大小选择 支架再狭窄的球囊/血管比例1.15:1 Denovo病变的球囊/血管比例1:1 扩张时加压方式 球囊撤压后15秒后撤入导引导管 大腔、支持力好、同轴性好的导引导管,切割球囊的操作要点, 选择支持力好的导引导丝 支架内再狭窄处理 防止切到支架外正常组织 弥漫长病变（防止刀片卡住支架） 可多次扩张 谨慎处理远段病变 扩张压力10ATM,右冠脉中段支架再狭窄,3.010 mm（10 atm）,切割球囊,LCSA= 1.6 mm2,LCSA= 7.2 mm2,male 57yrs/UAP,Baseline,After predilationIVT cutting balloon 2.5 10mm(6atm),Final resultR-stent3.09mm(14atm),双导丝球囊,PTCA球囊设计的突破,革新后的切割球囊双导丝球囊,纵向扩张模型,“聚力”切割的作用机制,双导丝球囊的作用机制,双导丝球囊的切割效果,双导丝球囊的优势,对狭窄血管有良好的穿越性 固定在球囊外侧的0.011”导丝有效协助球囊通过成角病变 标准0.014”导引导丝将协助球囊达到目标病变较传统球囊更有效和安全在扩张病变的过程中，SafeCut NM 的0.011”固有导丝和标准导丝在小压力的状况下联合作用，明显促进斑块断裂同时又保证球囊在扩张时不移位,临床适应症,支架内再狭窄分叉病变钙化硬病变 小血管病变弥漫性病变开口病变预扩张 ( DES ),双导丝球囊的操作要点,双导丝球囊头端结构不同于普通球囊，通过病变 时要轻柔，以免造成头端损害 球囊定位后，采用slow，step up inflation protocol ： 1)首先2 atm并持续10-20秒.目的使球囊上的双导丝复调 整到最佳扩张角度(180),从而达到最佳切割效果。 2)加压至4atm并持续10-20秒，以获得双导丝的聚力切割作用。 3)可再升至6atm或更高，以获得预期的、满意的有效血管腔。,临床应用-支架内再狭窄,临床应用-支架预扩张,临床应用-钙化病变,临床应用-桥血管病变,Prior CABG, PCI, Diabetic presented with UA IMA 91% Stenosis15% Residual stenosis post SafeCut NM -SRP: 5atminflation 120 sec,球囊导管选择的原则, 对于非闭塞性病变目前较多使用快速交换球囊导管 对于导丝比较容易通过的病变，应根据病变近端、 远段血管直径选择球囊直径，现较常用选用直径 2.0mm或2.5mm的快速交换球囊 对于导丝通过较困难的较硬的病变，宜选用外形较 小较尖的球囊，且最好是单标志球囊，以免球囊金 属标志不能通过病变。目前大部分2.0mm球囊均 为单标志球囊。 闭塞病变扭曲或闭塞血管近段扭曲者宜选用推力强、 循迹性及灵活性好的球囊。 对于2个月无侧支形成而至远段不显影者，最好配 合使用OTW球囊。,冠状动脉支架的选择,PTCA球囊用于机械性打开阻塞病变 为患者提供一种新的治疗方式 1517年来，再狭窄率居高不下达3050,支架问世之前无法超越PTCA的疗效,再狭窄率,技术,PTCA 32-57%定向旋切导管47%Excimer 激光 + 球囊55%Rotoblator 球囊 55%抽吸导管51%,冠状动脉支架, 19931994 美国开创冠状动脉支架介入治疗, 提供永久治疗可能性 再狭窄率降低至13%21,1991,1997,2003,1979,1985,1994,1988,2000,1982,PTCA,Debulking 设备,支架,药物释放支架及放射治疗,回顾介入治疗的历史,为什么需要支架？, 突破PTCA的局限 急性闭塞 再狭窄率高 可预测的操作结果 减少复杂病变并发症的发生率,支架如何防止再狭窄, 避免血管管腔回缩“血管重建” 获得LAG(Large Acute Gain)包括增生的可能性,然而支架不能防止内皮增生,冠脉支架性能的评价,生物相容性（Biocompatibility)：支架材料本身的抗血栓和抗腐 蚀性能。相关影响因素支架材料、表面涂层物质及金属表面积。 目前主要为316L不锈钢。较新型的支架材料为钴铬合金。顺应性（conformability)：指植入支架后延血管轴向弯曲的程度。传送性（deliverability)：将支架顺利传送至靶病变的能力。受 多种因素影响，如柔软性、寻迹性、传送系统的整体性能等。柔软性（flexibility)：指未膨胀支架延纵轴方向弯曲的能力。在 扭曲血管操作中尤显重要。辐射张力（radial strengh)：指防止血管壁弹性回缩的支架性能 测定参数。支架的结构和厚度决定了辐射张力。覆盖性（scaffolding)：指支架完全在辐射状或纵轴向覆盖病变的 能力，受辐射张力和支架表面积的影响。金属表面积：支架膨胀后金属覆盖血管表面积的比例。受支架的设 计及厚度的影像。,支架的生产技术,支架为316L不锈钢管状结构,不同钢管的型号决定支架单元的架构,支架生产技术,支架结构由激光切割形成,激光切割后支架表面,支架生产技术,电化学打磨处理支架表面,经处理后的支架表面,支架输送系统及分类,第一代球囊扩张支架,Giunturco-Roubin (Cook),灵活性可视性差支撑力差完全开放的结构 再狭窄率高，较单纯球囊扩张没区别,缠绕型支架,管状支架的特性Palmaz-Schatz stent (J&J),第一代球囊扩张支架, 稳固的支撑力与扩张范围 除了连接部分，总体架构较好 较单纯球扩明显降低再狭窄率 推送性差 外径大且灵活性差 支架支撑部分扭曲 连接部分易产生血栓脱落,第一代球囊扩张支架,开放式连接部分设计易产生血栓脱落,支撑部分扭曲导致边缘效应,第二代支架设计特性,支撑部分均采用之字形结构设计均采用支撑部分的连接结构支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目均有开放性设计部分大多一步到位,第二代支架支撑部分设计,第二代支架连接部分,第二代支架连接部分,支架置入前,支架置入后,为了增加设计上的柔顺性 连接点减少从而增加了单元的尺寸。这种称开放式单元设计。,开放式单元,第二代支架,第二代支架,第二代支架,环面积,开环支架，环面积大对斑块覆盖受限，对边支有益,闭环支架最大限度达到完全覆盖斑块，不利于保护边支,Open vs. Closed Cell Stent Deployed on a Bend,第二代支架,当支架置于迂曲血管时，开放式单元设计无法提供足够的金属覆盖率（架构上的缺陷），但对边支血管有益,第二代支架,脱落部分及造影结果,血栓脱落,开放式设计导致何种现象发生?,第二代支架,开放式设计产生“鱼嘴现象”影响支架的通过性能,。,第三代支架特性, 支撑部分均采用之字形结构设计 均采用支撑部分的连接结构 支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式 柔顺性的获得同时限制支撑部分间的连接数目 采用封闭性结构设计,第三代支架支撑部分间连接处的设计,支架置入前,支架置入后,支撑部分,波浪式连接,单元,第三代支架设计,所有连接部分的波浪式设计决定了输送系统的总体柔顺性。,第三代支架设计,波浪式设计增强了柔顺性，最大减小鱼嘴现象。这种设计称为封闭式单元设计。,闭合环,第三代支架,封闭式设计提供了完整单元防止血栓，组织等脱落然而这种设计不能提供足够的柔顺性以保证通过性,闭环,支架边缘翘起，常见于支架支撑部分与波浪性连接设计造成柔顺性欠缺。边缘翘起引起支架附着力弱，影响支架通过病变及导引导管的能力。,第三代支架,第三代支架,封闭单元与波浪连接的设计，影响了支架的柔顺性从而通过性能稍差。在通过一特定弯曲时导致支架扭曲。,NIR Standard,NIR Elite,第三代支架,镶嵌处为多波浪连接设计以增加柔顺性。这种设计倾向为开放式单元，易产生鱼嘴现象,ACS Penta,理想支架输送系统的特性,不同的长度与直径适应不同病变的不同型号低的球囊顺应性降低血管撕裂的风险球囊突出部分减至最低减少