腹部讲义-CT学习资料

肝、胆、胰、脾的CT诊断,郧阳医学院影像学教研室 陈伦刚,肝胆脾胰CT检查技术,（一）扫描前准备：扫描前30分钟空腹口服1-2%的泛影葡胺或温开水800-1000ml。 （二） 平扫 仰卧位，扫描时屏气，从膈顶扫至肝右下缘。 （三） 增强扫描 1、团注非动态扫描； 2、团注动态扫描（1）进床式动态扫描 （2）同层动态扫描； 3、螺旋CT 双期或多期增强扫描。 （四）造影CT：肝动脉造影（CTA）、门脉造影CT（CTAP）；口服胆囊造影CT，静脉胆道造影CT等.,肝脏的正常CT表现,1、肝大小、形态、轮廓2、肝实质：密度均匀，CT值40-70hu，高于上腹部其它脏器如脾脏等。3、肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门区域和下腔静脉区越粗大。4、肝内胆管：正常不显示。5、增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升高。,正常表现 肝内胆管正常情况下不显示，肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前方。 胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下腔静脉前方，内径6-8mm。 胆囊位于胆囊窝内，呈卵圆形或圆形，横径2.5-3.5cm，大于4.5cm为增大；胆囊壁光滑，厚约1-2mm，厚薄均匀，超过3mm为异常增厚。,胆管及胆囊的正常CT表现,胰腺的正常CT表现,一、检查前准备： 同肝脏，急性胰腺炎禁服造影剂或水。 二、正常表现： 在CT图象上，胰腺多呈向前弯曲的带状结构，轮廓光滑，可有分叶。密度均匀，CT值略低于肝脏。一般是胰头最大，到胰体、胰尾逐渐变细。胰头最大横径约3cm，胰体2.5cm，胰尾2cm。胰腺随年龄增大有退化的趋势。,脾脏的正常CT表现,正常脾脏密度均匀，略低于正常肝脏密度，CT标准为不大于5个肋单元（以一个肋骨或一个肋间隙为一个肋单元）。脾上、下层面距离超过15cm或大于5个肋单元诊断为脾大。,肝脏八段分段法（Couinaud）,以肝中静脉将肝脏分为左、右叶；以肝左静脉为界分为左肝内、外段，肝右静脉为界分为右肝前、后段；以门静脉左右分支主干的横线分为上、下段。 第一段:肝尾叶;第二段：左上外段； 第三段：左下外段；第四段：左内段； 第五段：右前下段；第六段：左后下段， 第七段：右后上段；第八段：右前上段。,肝脓肿,是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。 肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。,肝脓肿CT表现,（1）平扫：肝脓肿可发生于各肝叶，但以右叶多见，可单发或多发，大小不等。肝内低密度占位，CT值-1035HU，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁较厚。 （2）增强：其典型三层病理改变增强后CT表现为，中心坏死区无强化，中间层为介于液化坏死区与正常肝组织之间的低密度带晕带环，外围层表现为与正常组织分界模糊。慢性期由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织被膜，脓肿壁显著环形强化，其密度高于肝组织。 （3）脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。,双环征，由强化的脓肿壁和周围水肿带构成。,CT增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。,肝硬化,是以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征的慢性肝病，取代正常肝小叶结构，肝实质细胞发生坏死、纤维化、肝内组织代偿性增生形成再生结节，晚期肝脏萎缩变小。主要原因有；肝炎、酒精中毒、慢性胆道梗阻、心功能不全、药物中毒、寄生虫等，还有一些原因不明。临床表现 慢性肝病症状。脾大，脾功能亢进症状。合并症症状。,肝硬化,CT表现： （l）肝外形的改变：肝叶比例失调；肝裂增宽；肝表面凹凸不整。晚期，肝脏可普遍萎缩。 （2）有部分脂肪变性时，肝脏密度不均匀或减低。肝硬化再生结节显示为相对高密度，CT增强扫描强化均匀。动态观察无增大趋势。 （3）继发门静脉高压改变：脾大（5个肋单元）。脾、门静脉扩张及侧支循环建立。平扫时呈现一堆小球形或扭曲的条虫形软组织影，增强可证实为血管影像。,肝囊肿,分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿。囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大，小如针尖，大如儿头。大囊肿可能由相邻囊肿相互融合而成。本病具有女性多、高龄者多之倾向。临床一般无症状，多于B超或CT检查时偶然发现。,肝囊肿,CT表现： （1）肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，CT值为液体密度（0-20HU）,囊壁菲薄而不易显示。 （2）静脉注射造影剂后无强化，但囊肿更清晰。 （3）多囊肝于肝内可见多发大小不等圆形囊肿。,肝血管瘤,是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。 病理改变为肿瘤被复结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。,肝血管瘤CT表现,（1）平扫：肝内低密度区，轮廓清楚，密度均匀或病变区内有更低密度区，代表血栓机化或纤维分隔，少数可见到钙化。 （2）增强扫描： 早期病变边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近，明显高于周围肝实质密度，持续时间超过2分钟。 随着时间延长，增强幅度向病变中央推近，而病变的低密度区相对变小。 延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。,肝血管瘤CT表现,增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现，诊断正确率可在90以上。一般典型表现出现在动脉早期，即注药后3060秒。因此强调正确的检查技术，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。,肝细胞癌,在我国是最常见的恶性肿瘤之一， 70继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。 本病根据病理分为三型： 1.巨块型：肿瘤直径5cm，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些可见到肿瘤周边的假包膜。 2.结节型：肿瘤直径5cm，单发或多发，分布在肝内的结节状肿块。 3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。 临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛。后期有肝大及肝脏肿块。黄疸为晚期症状。化验检查AFP常升高，阳性率70。,肝细胞癌CT表现,（1）平扫肿瘤大多为低密度，边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊。分化程度较好的肿瘤可表现为等密度。若合并出血可显示瘤内不规则高密度。（2）增强扫描肿瘤均匀或不均匀强化，边界较平扫清楚，也可见到花边状改变及肿瘤周围低密度环。增强的持续效应短（动脉期）。（3）肿瘤内坏死、囊变、分隔，瘤内密度不均匀。（4）病变内肿瘤血管及肝内血管受侵犯。例如：肝动脉-门静脉分流，门静脉或（和）下腔静脉内瘤栓，表现为血管腔内充盈缺损。 （6）实质期及延迟扫描呈相对低密度。 注：肝癌供血主要来自肝动脉，因此，增强扫描显示肝癌的最佳时间在注药后4090秒，大多数肝癌延时扫描表现为低密度。,肝脏转移瘤,肝脏是转移瘤的常见部位之一。肿瘤均可经血行或淋巴途径转移至肝脏，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。其组织学特征与原发癌相似。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA高值有一定意义。,肝脏转移瘤CT表现,（1）平扫：肝内单发或多发圆形或分叶状肿块，大多表现为低密度，多在低密度病变内存在更低密度区域，边界多为模糊不清。此外如大肠癌、卵巢癌等的肝转移性肿瘤可合并有钙化。（2）增强：肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形不规则强化，部分可见“牛眼征”，表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。,胆囊炎,一、急性胆囊炎 CT表现 平扫 A胆囊增大，横径大于4.5cm。B. 胆囊壁厚，大于3mm，边缘模糊，周围环状水肿带。C. 胆囊穿孔形成脓肿：正常胆囊周围脂肪间隙消失，出现局限性低密度区。D. 可合并有胆囊结石。 增强扫描：胆囊壁和脓肿壁强化。,胆囊炎,（2）慢性胆囊炎 平扫：胆囊缩小。 胆囊壁增厚。 胆囊壁钙化。 常合并胆囊结石。 增强扫描： 胆囊壁明显强化。,胆囊癌,病理上多为腺癌，少数为鳞癌。 CT表现 （1）平扫 腔内结节型：从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状软组织密度结节，胆囊腔仍明显可见。胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚。 肿块型：表现为与肝实质密度相似的实性软组织肿块，胆囊腔大部或完全消失，此型多为晚期表现。阻塞型：肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊积液扩大，肿瘤小常不易发现。 （2）增强扫描：病变可中度强化。,胆囊癌（结节型）,胆囊癌（厚壁型）,胆囊癌（肿块型）,总胆管囊肿,病因有胆源性、感染性、酒精性、梗阻性、ERCP或胃肠道术后及腹部创伤等均可引起或诱发急性胰腺炎。 病理上急性胰腺炎可分为水肿型及坏死型两种，但实际上是同一病变的不同阶段。急性水肿型主要是胰腺的肿大变硬、间质水肿、充血和有炎症细胞浸润。可以有轻微的脂肪坏死，但没有出血，进一步发展则形成急性坏死型（包括出血型）主要的病理改变是胰腺腺泡的坏死。血管坏死性出血、脂肪坏死。CT的应用，对急性胰腺炎的诊断提供了有效的检查方法，尤其是对坏死型。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,CT表现 ： （1）胰腺弥漫性肿大，边缘模糊。 （2）胰周蜂窝织炎、积液。 （3）肾前筋膜增厚。 （4）胰内出血：胰内高密度影。 （5）胰腺假性囊肿。 （6）胰腺脓肿。,慢性胰腺炎,最常见的病因是胆结石合并胆道感染导致的慢性胰腺炎，并反复急性发作。 CT表现： 1、胰腺萎缩和局限性肿大； 2、胰腺边缘不规则，密度不均匀； 3、胰腺和胰管可出现钙化：表现为星形、条形或结节状高密影。CT对细微钙化非常敏感，可准确判断是位于胰管内或胰管外。胰管内钙化是诊断慢性胰腺炎特征性表现。 4、胰管扩张：可达5mm以上，多呈不规则串珠状，正常主胰管最大内径为3mm。 5、CT可清楚显示胰腺的假性囊肿。,胰腺癌,胰腺癌是消化系统常见的恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的14。好发年龄5070岁，男性多见，肿瘤发生在胰腺的头、颈部最多见。组织学上主要分为导管细胞癌和腺泡细胞癌。 CT表现：（1）胰腺肿块。 （2）胰头部肿瘤可显示胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位。 （3）增强扫描肿瘤多呈低增强，密度低于邻近胰腺密度，因此有助于发现较小的肿瘤。 （4）胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，扩张的总胆管、胰管同时显示，称“双管征”。 （5）肿瘤可侵犯胰腺周围器官和组织。,脾梗塞,引起脾梗死的疾病常为二尖瓣疾病、骨髓增生性疾病、动脉炎、脾动脉瘤、动脉硬化等疾病和医源性。当有门静脉高压等导致的脾肿大时，更易出现脾梗死。脾梗死病灶常为多发，表现为尖端朝向脾门的楔状分布。有时脾梗死还可伴发脾内出血。 CT表现 平扫，脾内三角形低密度影，基底位于脾外缘，尖端指向脾门。 增强扫描，梗塞灶不强化。,脾外伤,脾挫裂伤主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创