腕部、手部解剖

腕部、手部的临床解剖,手是人类进化的产物，也是创造世界文明的特殊劳动工具。行云流水似的演奏、天工神斧般的雕塑，均有赖于完美协调的手。手功能是建立在精细而复杂的手部解剖结构的基础上。当手遭受外伤时最大限度地修复解剖结构，以恢复其功能是治疗的主要目标，熟练掌握及灵活运用手的功能解剖知识，是重要的基础。,手掌和指掌侧皮肤 手掌侧皮肤厚而坚韧，厚l-4mm，在鱼际处较薄。掌心及小鱼际处较厚。为适应手的捏、持、抓、握和感觉等功能，手掌和指掌侧皮肤有以下结构特点。,(1)手掌侧皮肤富有汗腺，但没有毛发，因此也没有皮脂腺。若在掌面皮内发现肿物，绝不是皮脂腺囊肿，而可能为表皮样囊肿。,手掌指掌的解剖特点,（2）皮肤弹性差不易移动：皮肤深面有许多垂直的纤维束将皮肤与浅筋膜、深筋膜、腱鞘和骨膜等深部结构相连。这种解剖构造从功能来看，使皮肤缺乏弹性，不易移动，有利于抓、握和持物。由于上述结构特点，掌侧皮肤很小的缺损也很难对合，需选用结构近似部位植皮修复。,骨性标志,桡骨下端及桡骨茎突 桡骨下端位置表浅，易于摸到，顺着桡骨下端前面的凹陷向下可触及桡腕关节面粗糙的前缘。在腕背中点的外侧，桡骨背侧结节（Lister结节）向后突出可沿拇长伸肌腱向上触及，桡骨茎突隆起于腕部的桡侧，是重要的骨性标志，鼻咽窝向上可触及。,腕掌侧横纹 在腕部掌侧可以见到三条横行的皮肤皱襞、名腕掌侧横纹，在屈腕时较为典型。其中尤以腕远侧横纹最为明显，具有一定的临床意义，它横过桡骨茎突部及月骨的下部，向内达豌豆骨的近侧，位于呈弓形的桡腕关节线远侧约2cm，腕掌关节的近侧约1.2cm，标志着腕横韧带的近侧缘及近侧列腕骨。,腕及手部皮肤和皮纹标志,腕中间横纹 平尺、桡骨茎突的末端，相当于桡腕关节线的两端。腕近侧横纹 与尺骨头位于同一平面，一般不太明显、且意义不大。腕背侧横纹 桡腕关节背屈时，于腕背可见两条横行的皮纹皱襞，以桡侧半最为明显。近尺骨茎突处则不典型。腕背远、近侧横纹均于腕掌远侧相中间横纹在腕的桡侧缘相延续，当桡腕关节外展位时极明显。,腕及手部皮肤和皮纹标志,在手掌，一般可以见到3-4条掌纹。鱼际纹（拇掌横纹） 斜行于鱼际的尺侧，起于腕前正中，沿鱼际隆起的尺侧缘向下外，远侧近似横行。达手掌桡侧缘，深面正对第二掌指关节处。当拇指内收并对掌时，鱼际纹特别明显，呈一皮肤浅沟，又称拇掌横纹。此外，鱼际纹是掌中间间隙与鱼际间隙的表面分界线。掌中纹 近似横行，通过手掌中部。起于小鱼际隆起桡侧缘的中份稍斜向桡侧走向，通过掌心并与鱼际纹汇合，直至第二掌指关节的桡侧缘。掌远纹 横行，起于第五掌指关节尺侧缘，向桡侧横过第五至第三掌指关节的前于第二至第三指间的指蹼。当屈曲掌指关节时，掌远纹特别明显。,手掌纹,掌中纹：呈斜行，其桡侧端与鱼际纹远端重叠。尺侧端终止于第四指蹼向近侧的延长线上。有的人该纹缺如。该纹与掌正中线的交点处深面为掌浅弓的顶点。此纹适应示指的活动。,(4)掌中纹中份正对掌浅动脉弓突出部。 (5)通贯手，即掌中纹通常只有一条，从桡侧直达尺侧，沿掌中纹的部位横贯手掌贯手，俗称“断手”。通贯手是先天愚型的特征之一，亦可见硬皮病患者及某些正常人。,掌远纹：呈横行，从第四指蹼处起向内侧达手掌的尺侧缘。该纹稍远侧平对中指、环指和小指掌指关节，平对示指、中指和环指腱滑液鞘的近端。少数人此纹与掌中纹连成一线，称“贯通手”。该纹适应尺侧三指的活动。,(6)掌远纹标志第三至第五掌指关节线，以适应尺侧三个手指的屈曲活动。是尺侧三指屈肌腱鞘的起始部。掌腱膜在此平面分叉至第二至第五手指。,1. 指近侧纹 又称掌指纹，位于手指根部与手掌交界，手指掌边缘，约与近节指骨的中1/3相对。离掌指关节远侧约1.5cm。注意，指近侧纹并不与掌指关节相对。2.拇指近侧纹 平第一掌骨头，当拇指外展时近似垂直，此纹延于第一指蹼，第一指蹼松弛柔软，拇指运动时形成一些斜纹襞。3. 指中间纹 一般为两条，两端抵赤白肉际，即手指掌背面境界处。纹处皮肤直抵屈肌腱鞘、因此这里的刺伤可进入鞘内，易造成感染。指中间纹正对近侧指骨间关节线。4. 指远侧纹 一般只有一条，平对远侧指骨间。5. 拇指远侧纹 有1-2条，平对拇指骨间关节。,手指掌纹,掌腱膜层,掌腱膜是掌深筋膜浅层在手掌中央部形成的致密腱性结构，纤维纵横交错，呈三角形，其尖向近侧与 掌长肌腱相延续。掌骨头处形成掌浅横韧带。,掌浅弓、指神经层 1掌浅弓构成：尺动脉末端与桡 动脉的掌浅支吻 合而成分支： 小指尺（掌）侧固有动脉 指掌侧总动脉（3支） 指掌侧固有动脉,大小鱼际肌 1大鱼际 浅：拇短展肌 拇短屈肌 深：拇对掌肌 拇收肌 2小鱼际 浅：掌短肌 深：小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌,屈指肌腱、及蚓状肌层 1、屈指浅肌腱2、屈指深肌腱（蚓状肌）,四条蚓状肌：起始于指深屈肌腱止于伸肌腱扩张部。神经支配：第1、2蚓状肌正中神经支配，第3、4蚓状肌尺神经深支配功能：与骨间肌协同，屈掌指关节，伸指间关节,掌深弓层构成：由桡动脉终支 和尺动脉掌深 支吻合而成分支：掌心动脉 拇主要动脉,骨间肌层： 骨间肌：掌三收，背四展,单羽状,双羽状,全手动脉乳胶灌注图,腕管 由屈肌支持带和腕骨沟共同构成。 管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱及其腱鞘以及正中神经通过。,腕管 1.在腕前区增厚形成两条韧带 （1）腕掌侧韧带 （2）腕横韧带（屈肌支持带） 腕管（The carpal canal） ：腕骨沟与腕横韧带之间的间隙，内有有十二个结构通行。 腕尺侧管（The ulnar carpal canal ）：位于腕横韧带与腕掌侧韧带之间，内有尺神经、动脉、静脉通过。 腕桡侧管（The radial carpal canal ）：腕横韧带分层之间，其内有桡侧腕屈肌腱。,手背（一）皮肤（二）浅筋膜 1手背静脉网 2皮神经（1）桡神经浅支（2）尺神经手背支（三）深筋膜 1手背腱膜、肌腱 2骨间背侧筋膜（骨间背侧肌膜）,（二）腕背侧肌腱 伸肌支持带（腕背侧韧带） 3六个骨纤维性管道 拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘 桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘 拇长伸肌腱及其腱鞘 指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘 小指伸肌腱及其腱鞘 尺侧腕伸肌腱及其腱鞘,（四）筋膜间隙1皮下间隙2腱膜下间隙（五）手背动脉,皮肤神经末梢丰富：手掌和指掌侧皮肤的乳头层内有丰富的感觉神经末梢，尤其是在指端更加密集因而有“手是人的第二双眼睛“之称。,手的神经,1正中神经 掌浅支 返支 指掌侧固有神经 分布：皮肤（浅红色） 肌：拇短屈肌（浅头） 拇短展肌 拇对掌肌 第1、2蚓状肌 损伤后：猿手,尺神经腕背支：背侧2指半感觉掌浅支：掌短肌、尺掌侧一指半感觉（浅蓝色）深支： 拇短屈肌（深头） 拇收肌 小指展肌 小指短屈肌 小指对掌肌 第3、4蚓状肌,7 块骨间肌损伤后：“爪形手”，拇指伸直时对捏无力。,手术入路,腕背侧手术入路：,腕背做一正中切口，根据需要，在各鞘管间做深层解剖游离。,手舟骨掌侧入路,切口自舟骨结节，沿桡侧屈腕肌与桡动脉之间向近侧延长。可做向桡骨茎突弧形切口。切开皮肤，皮下，注意保护桡动脉，于桡侧屈腕肌腱与桡动脉间隙进入。切开舟骨关节囊，可显露它的远侧