围术期输血与血液保护罗爱林

中国医师协会麻醉学医师分会常委中华医学会麻醉学分会器官移植麻醉学组副组长第十二届中华医学会麻醉学分会委员候选人湖北省麻醉学会常委武汉市麻醉学会主任委员中华麻醉学杂志,临床外科杂志编委 罕少疾病杂志编委 , 临床麻醉学杂志通讯编委 PLoS one、Chin Med J 等审稿人 以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文近20篇,参加专著编写20余部。承担国家自然科学基金等资助科研课题10余项，部分科研项目获湖北省科技进步二等奖及武汉市科技进步三等奖,博士、华中科技大学二级教授、主任医师、博士生导师，同济医院麻醉学教研室主任,围术期输血与血液保护,华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室罗 爱 林,全 世 界,全世界8500万单位RBCs/年美国1500万单位RBCs/年(为全球18%)中国 近200万单位RBCs/年（2011）,需求量巨大vs血源紧张（中国）,全国医院用血量（2011年 ） 3935吨手术科室病人用血2/32000吨全国为手术献血人次200ml/人次1000万全国直接医疗费用70亿元,1998年10月1日献血法2000年卫生部临床输血技术规范WHO定6月14日为“世界献血日”,北京市近几年临床输血,资料来源：北京血库告急，中国青年报 2006-1-13,全国临床输血不断增加,资料来源：卫生部医政司血液管理处衣梅处长在2010年7月第四届全国血站站长学习班上的讲话,1667年 首次尝试用哺乳动物的血输给人1818年 开始同种异体输血1901年 奥地利学者卡尔 兰德斯坦纳（Karl Landsteiner）发现ABO血型，1930年获得诺贝尔医学奖,输血历史,输 血,9,输血的风险,输血反应输血相关传染病输血相关急性肺损伤（TRALI）输血相关循环超负荷（TACO）输血相关的免疫调节（TRIM）血液储存相关损害,血源传播性疾病（1）,2006年卫生部统计，随着疫苗接种率提高，乙肝病毒携带率明显降低仍有7.18%人口（约9300万人）携带乙肝病毒中国网健康，2008年4月21日,特殊人群中丙肝病毒携带者达70% 90%的丙肝是由输血传播 输血后丙肝发病率高达10-20% 林夕夕，协和医院院报，2005年第6期,Zhang Feng，China Daily, Dec 1st , 2005,由于 “窗口期”的存在，已导致多例输血感染丙肝、艾滋病 乙肝:1-2周 丙肝：2-4周 艾滋病：2-4周（3-9月）,血源传播性疾病（2）,免疫反应,每次异体输血都相当于一次小型器官移植增加术后感染率（Leal-Noval SR, et al. Chest, 2001,119: 1461-1468）促进肿瘤生长及复发（Spahn DR, et al. Anesthesiology 2008, 109:9513）输血相关性急性肺损伤（Rana R, et al. Transfusion, 2006, 46(9): 1478-1483）,风险增加 2.18,Nosotti M, et al. Chest, 2003, 124(1):102-107,输血致肿瘤患者术后生存时间缩短,输血(13.31.22),不输血(12.51.20),52%,71%,281例患者肺癌I期术后6年生存率,Busch OR, et al. Ann Surg, 1994, 220(6): 791-79,输血导致肿瘤术后局部复发,420例结肠癌患者术后4年肿瘤局部复发,危重病人输注红细胞后,Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36(9):2667-74,死 亡,感染性并发症,急性呼吸窘迫综合征,Hebert PC, et al. N Engl J Med 1999; 340(6):409-17,838例转入ICU病人生存率比较,7-9 g/dL,10-12 g/dL,限制性输血（418）vs开放性输血（420）(除急性心梗和心绞痛病人）,P=0.05,心外科手术病人 (从 1998年6月30日至2006年1月30日)2,872例病人，输注红细胞储存时间14天3,130例病人，输注红细胞储存时间15天,Koch CG, et al. N Engl J Med, 2008, 358(12):1229-39.,红细胞储存时间vs心外科手术后并发症,RBC形态、功能变化 刚性增加，变形能力下降ATP含量减少, 细胞膜磷脂丢失，易被破坏NO 耗尽， fHB增加，导致血管收缩2, 3-DPG 下降（1周后检测不到）导致Hb与O2 结合能力增强，O2难以释放进入组织,血液储存 形态、结构变化，功能下降,Dzik W. et al. Transfus Med, 2008, 18(4):260-5.Barshtein G, et al. Transfus Med Rev, 2011 25(1):24-35.,医学教育和医疗流程转变,输血? vs 不输血?,全球围手术期输血指征,美国麻醉医师协会（ASA）1980：Hb100 g/L 或 Hct)30%。 (“10/30标准”)1990：Hb80 g/L 或 Hct1L病人），分为实验与对照组,全世界：Hb 10g/dl不需输血,多中心、大样本临床验证,规范化输血,证明实施临床输血技术规范的重要性和可行性,观念改变,血液补品 血液特殊的药物 低血容量贫血 合理血液稀释保证氧供,可行的措施,减少出血严格掌握输血指征增加自体输血术前储备自体血急性等（超）容血液稀释术中/术后血液回收,手术出血相关危险因素,合并症（ 高血压、血友病等）肝功能年龄病变性质及部位手术次数急诊,减少手术出血,提倡新概念精确手术无血手术,提高手术技能,直肠癌根治术过去出血量：5001000ml目前出血量：50100ml,普及微创技术,胆囊切除术过去出血量：100400ml目前出血量：1050ml,术 前 管 理（1）,术前评估,心肺功能,血红蛋白,术前纠正贫血,心脏：代偿贫血肺：功能,凝血,术前纠正凝血异常,知情同意书：节血技术,术 前 管 理（2）,术前预存自体血（preoperative autologous blood donation，PABD）,1860年,博莱诺德，USA欧美广受推崇,异体血58228单位 （51303例手术）自体血回输1783例,2014年同济医院,血液回输并发症,凝血障碍血浆游离Hb增高高氯酸中毒,输液、输血加温,患者保温,思 考,“耶和华见证人（Jehovahs Witnesses） （独立宗教团体，2011年，700万人） 疑难危重大手术，血库没有足够的血 -我们怎么办？,1. 加强术前手术可切除性及疗效评估2. 提高手术技能，减少术中出血3. 合理用血，减少异体输血,1.术前加强手术可切除性及疗效评估,血液是珍贵的医疗资源，倍加珍惜 理性评价手术疗效，权衡风险与效益 提倡综合治疗，获得最大效价比,肿瘤手术的血液回输？,1986年AMAC (American Medical Association Council)不推荐肿瘤手术病人自体血回输（JAMA,1986, 256，2378-80）,肿瘤手术病人血液回输研究（1）,10项肿瘤手术病人自体血回输研究（476例肝、前列腺、子宫癌）未发现肿瘤转移随访310年，自体血回输愈后好于或等于对照组回顾性研究，证据级别低，未能回答循环血中肿瘤细胞扩散问题,肿瘤手术病人血液回输研究（2）,Hirano T, et al. Surg Today, 2005, 35:1042-6.Gray Cl, et al. Urology, 2001, 58:740-5.,Catling 研究50例妇科肿瘤手术病人，发现31例自体血收集罐中有肿瘤细胞（10106个）（Catling, et al. Anaesthesia, 2008, 63:1332-8; Hansen E, et al. Arch Surg, 1995, 130:397-93）,肿瘤手术病人血液回输研究（3）,Liu等用PCR定量检测食管Ca手术病人外周血内癌细胞数目, 提示，术后3天内肿瘤播散概率较大（Liu Z, et al. Clin Cancer Res, 2007,13:2992-7）循环血中肿瘤细胞仅有0.01%0.000001%概率形成肿瘤播散灶（Weiss L, et al. Cancer Rev, 1986, 3:1-24）,肿瘤手术病人血液回输研究（4）,Hansen等研究发现，使用减白细胞过滤器，可减少肿瘤细胞34个数量级（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-15）50GY（Gray, 戈瑞）射线可以减少肿瘤细胞12个数量级（Hansen E, et al. Transfusion, 1999,39:608-15）,肿瘤手术病人血液回输研究（5）,资料来源：19702011年Medline, Embase, Cochrane及NHS出版物(10项研究，741例肿瘤手术病人，对照组1585例病人)肿瘤类型：宫颈癌，前列腺癌，肝癌，胃肠癌Meta分析结果,肿瘤手术病人血液回输meta分析,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,Waters JH, et al. Transfusion, 2012, 52(10): 2167-2173.,1996-2007年国内某医院6万余例肿瘤手术患者输血状况,肿瘤手术/外科手术（%）,能否过滤肿瘤细胞,保留红细胞（n=30）,应开展大样本，多中心RCT,5年生存率和无瘤生存率肿瘤复发和转移各种严重并发症住院时间,输血管理监测指标,循环参数呼吸参数HbSvO2,混合静脉血氧饱和度（SvO2）的意义,临床意义肺动脉血 上腔静脉血正常均值 7555%正常下限 6045%严重酸中毒 5035%多脏器衰竭 4030%死亡 2520%,机体供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2 75 VO2,血红蛋白的安全水平 1、呼吸功能 2、心功能 3、全身耗氧量 4、SvO260%,等容血液稀释理论,Hb(g/dl) 14 6 6SaO2(%)100 100 100 CO(L/min) 5 5 7.5DaO2973 417 625VO2(ml) 250 250 250 SvO2(%) 75 40 60,急性大失血管理原则（1）,血液成分和功能,血液成分保存条件有形成分红细胞 4粒细胞 2024 血小板 常温血浆 （含凝血因子） 冰冻血液的主要功能：1、运输2、凝血3、内环境稳定4、免疫,急性大失血的管理原则（2） （保证血液基本功能）,运输 血容量、红细胞凝血 维持基本凝血物质水平内环境稳定 纠正水电酸紊乱免疫 同种异体血抑制免疫,失血比例失血量治疗1005000ml红细胞FFP血小板 2单位红细胞（400ml全血中红细胞） + 200ml血浆 （400ml全血中血浆) + 2单位血小板 (400ml全血中血小板） 打包输血 （Transfusion Package)注：1、一袋血小板（2.51011 个Plt,从3000ml全血中分离）2、冷沉淀: VIII因子和纤维蛋白原,体重70kg病人 (血容量5L) 400ml全血提高Hb 1g/dl,同济医院麻醉科已配备,1、心肺脑复苏和困难气道车2、便携式超声3、移动实验室（Mobile Lab）凝血功能(TEG, Sonoclot)血气内环境,模拟病例分析与处理,病例分析（70公斤，正常血容量5L）若手术出血4L，洗涤后回输3L 红细胞：失血1L（20%），可不输血 凝血因子：失血4L（80%），须输FFP 输入（4000ml-2500ml）/2 = 750ml血浆 若又出血2L，无论回输多少红细胞，就凝血而言共出血6L，需补充血小板,根据血红蛋白评估失血量(1),术前病人Hb12g/dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml 输入红细胞悬液 2单位现在测定HB 8g/dl 大概失血多少？,根据血红蛋白评估失血量(2),病人术前Hb12g/dl术中失血后输入洗涤后红细胞600ml提高Hb 3g/dl输入红细胞悬液 2单位提