疼痛诊疗的现状与进展

疼痛诊疗的现状与进展,南京军区南京总医院疼痛医学中心金 毅,疼痛医学是一门新兴学科,上世纪60年代专门的疼痛诊疗机构1975年成立了国际疼痛研究会，同年出版了Pain杂志。疼痛治疗作为一个新兴的专业已在世界各国开展起来，尤以美国、日本、西欧等国开展得较普遍。 上世纪80年代初，开设了疼痛治疗门诊和病房。1988年9月中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组。1989年9月中华疼痛研究会(CASP)。中国疼痛医学杂志、中国麻醉与镇痛和疼痛。国家卫生部2007年227号文件：在医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。,疼痛医学在我院的发展,疼痛医学中心模式,疼痛伴随人的一生,持续的/持久的/转化因素,疼痛,抑郁,消极的观念,缺少活动,药物依赖,失眠,社会功能丧失,慢性疼痛是一种疾病,Coghill et al, 2003,疼痛越严重= 脑部活动越多脑部活动越多= 更多的可塑性改变,持续存在的可塑性改变= 慢性疼痛,神经可塑性变化的三种状态,激活(activation),可逆自身敏化和上扬(wind-up),重复刺激后发生慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化,发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变,调节(modulation),改变(modification),Woolf and Salter, Science 288: 1765-1768, 2000,外周兴奋度增加,中枢敏化,丘脑对外界刺激阈值降低,自发性活动增加,感受域扩大,痛觉过敏,痛觉超敏,组织损伤,神经损伤,自发性疼痛,Alban Latremoliere, et al. The Journal of Pain.2009:9(19),临床上的表现,神经系统功能上的变化,中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制,中枢敏化所导致的神经病理性疼痛的临床表现,神经病理性疼痛症状与临床表现,Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20. Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212,混合性疼痛,Baron R, Binder A. 2004 Orthopade 2004;33(5):568-575 Cherny NI, et al. Neurology 1994;44(5):857-861Grond S, et al. Pain 1999;79(1):15-20,对慢性疼痛的再认识,伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛并存！,腰椎间盘突出症手术后慢性疼痛综合征（CPSP）创伤后（CRPS ）骨性关节炎纤维肌痛综合征,肿瘤侵犯神经肿瘤压迫神经肿瘤术后神经痛内脏痛带状疱疹&带状疱疹后神经痛,临床评估与治疗策略,疼痛强度的评估：药物治疗的三阶梯原则 非甾类抗炎药 氨酚曲马多、弱阿片 强阿片类药物疼痛病理生理的评估：药物选择的依据 伤害感受性疼痛 非伤害感受性疼痛 非甾类抗炎药 抗惊厥、抗抑郁药 氨酚曲马多、弱阿片 氨酚曲马多、弱阿片 强阿片类药物 强阿片类药物,重视精神、心理治疗抗焦虑抗抑郁改善睡眠,神经病理性疼痛在骨科,纤维肌痛综合症(MFS)慢性下腰痛(MLBP)椎板切除术后综合征(PLS),纤维肌痛综合征,临床主要症状慢性弥漫性疼痛（100%） 乏力（96%-100%） 睡眠障碍（86%-98%）,田新平，唐福林；应重视纤维肌痛综合征的临床研究；中华医学杂志；2004；84（9）：712-713,诊断标准包括二部分:广泛疼痛的病史（3个月）18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛不需除外其他疾病或实验室/放射线检查异常, 即不再区分原发与继发纤维肌痛综合征,纤维肌痛综合征的本质,痛阈减低/痛觉过敏：5-羟色胺、去甲肾上腺素、-氨基丁胺和多巴胺。CSF神经递质：P物质 、神经生长因子功能MRI 显示中枢神经系统活动增加神经源性炎症,纤维肌痛综合征的核心是疼痛,FMS的治疗：2008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南推荐使用：加巴喷丁、普瑞巴林不建议使用：NSAIDs、强阿片类镇痛药、糖皮质激素,慢性下腰痛,Richard 和Deyo提出的分类：机械性的脊柱疾病, 如腰肌劳损(70% ) , 椎间盘突出 , 椎管狭窄(3% ) , 这一类共占97%;非机械性的脊柱疾病, 如肿瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性关节炎(013% ) , 这一类共约占1%; 内脏疾病占2%。椎间盘性腰痛最早由Crock于1970年提出. Schwarzer 等的临 床研究表明, 其占慢性腰痛的39%。,椎间盘神经支配,椎间盘源性腰痛,椎板切除术后综合征,椎板切除术后综合征(Postlaminectomy syndrome ):特指在一次或多次脊椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。手术相关因素包括：选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术不可逆脊髓或神经损伤导致的持续性疼痛直接损伤或神经元坏死慢性神经损伤不适当的手术、脊柱不稳定、广泛融合术造成继发的姿态不良、骨质愈合延迟等非手术因素相关因素包括：术前慢性反复炎症反应导致的神经病理性疼痛有创性诊断导致的感染或蛛网膜炎术后脊膜的瘢痕或炎症（蛛网膜纤维化或蛛网膜炎）,持续疼痛功能障碍治疗困难疗效不佳许多FBSS患者都经历过长期的疼痛困饶、多次的治疗失败、并因慢性疼痛而在经济和心理上处于困境。,PLS临床特点,癌性神经病理性疼痛,癌性神经病理性不是单一疾病,继发三叉神经痛,带状疱疹,椎管狭窄,神经病变,丘脑痛,WHO三阶梯阿片类药评估诊断神经病理性疼痛阿片类药物增量协同用药, 2010 NCCN成人癌痛指南癌症三阶梯镇痛指导原则,理想镇痛的药物剂量标准能够最大限度的控制疼痛VAS 评分3分以下每天的爆发痛小于3次每日的解救给药小于3次无不可耐受的不良反应,侵入性治疗椎管内镇痛硬膜外鞘内（蛛网膜下腔）微创介入治疗神经阻滞（毁损）姑息性手术（神经离断、椎体成形）,10%20%专科治疗,80%90%,爆发痛的治疗：即释阿片 作用机制相同，迅速提高药物 浓度；氨酚曲马多 迅速起效，机制相加，减少 爆发痛发生抗惊厥药 机制相加，减少爆发痛的发生， 起效慢,癌性神经病理性疼痛的治疗策略,26,脊髓,感觉皮层,边缘皮层,外周,中枢,上行传入,下行调节,局部麻醉药外用止痛药抗惊厥药(如卡马西平2),加巴喷丁普瑞巴林,多途径抑制疼痛，疗效更优,MARK STILLMAN, MD.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2006;73(8):726-739Ivo W. Tremont-Lukats,et al. Drugs 2000 ; 60 (5)Yuichi Takeuchi et al. Neuropharmacology 2007;53:842-853H.-J. YOU,et al. Neuroscience.2009:18451853Stephen P.Hunt et al. NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2010:83-91,NMDA-受体拮抗剂,神经妥乐平,TCAs/SNRI 抗抑郁剂1文拉法辛度洛西汀阿片类药物,炎症,非甾类抗炎药,有关药物治疗的再思考！-早期全程干预,急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：自限性疾病；常常伴有剧烈的疼痛；早期伴有神经系统的损伤疼痛迁延 带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN),AZH到PHN的转归,1个月,AZH,PHN,明显的组织损伤：皮损、神经损伤神经系统活动增强：神经源性疼痛损伤修复后疼痛消失：自限性,疼痛长达1月甚至更久2皮损修复后疼痛仍存在2持续性疼痛导致中速敏化和神经重塑,Cole BE. Hosp Physician 2002;38:23-30Turk DC, Okifuji A. Bonicas Management of Pain 2001:17-25Chapman CR, Stillman M. Pain and Touch. 1996:315-342,1个月,病毒感染免疫损伤,有关药物治疗的再思考！-早期全程干预,针对病毒的治疗-去除病因抗病毒药：足程足量（4W？2W！）胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤干扰素的应用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤早期抗炎治疗-预防外周敏化糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率神经妥乐平非甾类抗炎药的使用？,疼痛控制-预防外周和中枢敏化神经妥乐平抗惊厥药：加巴喷丁曲马多阿片类药物？容易忽视的问题：神经保护神经妥乐平甲钴胺神经生长因子神经节苷脂,急性带状疱疹,急性带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicella zoster virus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：自限性疾病；常常伴有剧烈的疼痛；疼痛迁延 带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia,PHN),对AHZ治疗的再思考,针对病毒的治疗-去除病因抗病毒药：足程足量（4W？2W！）胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤干扰素的应用？局部使用可能更合理免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤早期抗炎治疗-预防外周敏化糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率神经妥乐平非甾类抗炎药的使用？,对AHZ治疗的再思考,疼痛控制-预防外周和中枢敏化抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁曲马多阿片类药物？容易忽视的问题：神经保护神经妥乐平甲钴胺神经生长因子神经节苷脂,早期应用有效预防外周和中枢敏化,急性疼痛,慢性疼痛,病毒感染免疫损伤,慢性神经病理性疼痛,病程,3-6个月,抗炎、抗水肿、促进神经修复：急性带状疱疹糖尿病末梢神经病变周围神经损伤脊柱、开胸手术后,增强疼痛下行抑制系统，抑制下丘脑神经元过度活动PHN、PDN、FBSS、CRPS、残肢痛 丘脑痛、幻肢痛 ,3个月,神经妥了平加巴喷丁、普瑞巴林、,抗 病 毒 抗 炎 免疫调节 疼痛控制,有关药物治疗的再思考！-长期用药,神经病理性疼痛药物治疗的基本原则：用药2-4周后方可进行疗效评估；正如对高血压和糖尿病的治疗一样，当导致病理性疼痛的病因不明或者难以去除时，缓解疼痛的治疗是基本原则；同时临床医生应记住由神经病理性疼痛带来的伴随疾病如睡眠障碍，焦虑及情绪失常的处理也非常重要。,有关药物治疗的再思考！-长期用药,时间？,剂量,0,2-4周评估,？,？,？,？,？,？,合适的有效剂量（VAS3）,有效剂量（VAS3）,有效剂量（VAS3）,最低有效剂量（VAS2 周无手术（血管成形、重建、旁路搭桥）适应症 药物控制不佳的静息痛 伴或不伴有有限的组织缺失. ABI 4 cm)湿性坏疽 败血症 凝血障碍 认知功能障碍/精神异常预期寿命1年,缓解疼痛 改善缺血,Philippe Gersbach. Neurostimulation for cardiovascular diseases. Cardiovascular Medicine 2010;13(3):97103,患者资料,一般资料：男，77岁病史：双下肢缺血性疼痛动脉粥样硬化血栓形成糖尿病周围血管病变,患者经皮氧分压的变化,神经调控治疗,鞘内药物输注系统,主要适应征：癌痛背部手术后顽固性疼痛骨质疏松性疼痛复杂性局灶性疼痛综合症；轴性躯干性疼痛其他，如蛛网膜炎，带状疱疹后遗神经痛等。,可植入药泵,可植入输注港,优点感染机会少不依赖外部设备行动方便缺点价格昂贵容量受限（20ml、40ml）,优点简单价格适宜容量大(视外接输入泵容量)缺点依赖外部设备增加感染机会便利性差需要精心管理和护理,可植入输注港,鞘内导管,植入Port,蝶形针,穿刺针,隧道针,过滤器,手术刀,手术刀,鞘内镇痛装置的适应症,鞘内常用药物阿片类吗啡氢吗啡酮二醋吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类局麻药布比卡因罗哌卡因齐考诺肽可乐定巴氯芬氯胺酮咪达唑仑右美托米啶,远程无线自控镇痛系统,PCA,患者自控镇痛（Patient controlled analgesia, PCA）技术是当今最能满足患者个体化给药的镇痛技术，主要用于医院内手术后镇痛治疗，用于癌痛治疗领域仍然困难重重。分散使用、管理和维护困难安全隐患多（