重症手足口病的诊断与治疗谷强

重症手足口病的诊断与治疗农四师医院儿科任爱玲主讲：七十六团医院郑海霞,春天万物复苏流感、流脑、麻疹、水痘又到了流行季节手足口病是多种引起的传染病，主要是柯萨奇A组16、4、5、9、10，B组2、5，肠道病毒71型等多达20多种传染能力强，幼儿一年可多次感染,传染期长 粪便排毒可持续5-8周，但发病后1周内传染性最强传播途径多 除肠道排毒，1-3周呼吸道也可排毒，皮疹破溃及出血性结膜炎分泌物也具传染性，故可通过消化，呼吸接触等多途径传播流行期长 一年四季均可发生疫情3月份渐上升5月-6月高峰，9月开学再次10月渐少婴幼儿感染严重 欺软怕硬，年龄越小感染后症状越重尤其3岁最易感染，接触病人后80%以上会发病可多次感染 尚无疫苗，消毒隔离有助减少传播,2009年手足口病流行特点,发病早范围广重症多 主要原因是EV71流行为主,2009年病原学特点,河南：检测70例， EV71 69例；山东菏泽：检测30例， EV71 30例；北京儿童医院：检测14例；EV71 4例，柯萨奇A 6例,阴性4例； （截止3月27日）,发病情况,2009年1月1日 至3月26日12时，全国30个省份(除西藏)共报告手足口病例41846例； 重症病例94例； 5岁及以下儿童为主(占93.96%)； 在实验室确诊的病例中，EV71型占75.00%。 截至3月26日24时，报告死亡病例18例。,近日疫情,新华网济南4月4日电山东省卫生厅4日通报，3日菏泽市又增加两例手足口病死亡病例。至此，菏泽市已累计报告11例手足口病死亡病例。 截至4月6日24时，河南全省累计报告手足口病患儿已达19922例，其中累计住院治疗患儿5965例，累计出院患儿4244例，目前仍有1703例患儿正在住院治疗。河南已累计重症患儿达344例，正在住院治疗的重症患儿195例，经过治疗已解除重症患儿122例，重症患儿中已安全出院的9例，死亡18例。 其中，民权县累计报告手足口病患儿709例，8例患儿死亡，疫情仍居全省第一。,手足口病 病原体,肠道病毒感染引起以柯萨奇A16，EV71型最多重症主要由EV71引起,EV71引发重症的原因,有嗜神经性脑炎脑膜炎脑干脑炎脑脊髓炎中枢性呼吸循环衰竭仅表现手足口的分离株与具神经毒性分离株主要区别是第170位氨基酸（丙氨酸，颉氨酸）,一、临床表现,普通病例 重症病例神经系统 呼吸系统 循环系统 重症病例中有一部分是危重病例,皮疹特点,发热12天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。 皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。 一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。,普通病例的临床表现和诊断,EV71疱疹特点,小、厚、硬,诊断关键,从大量普通病例中识别出重症 积极监护和治疗重症 防止重症进展成危重症,重症病例早期识别,多见于5岁以下儿童,特别是3岁以下持续高热不退精神差、呕吐、肢体惊抖、无力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循环不良高血压或低血压外周血白细胞计数明显增高高血糖,重症病例前趋症状及危险因子,四肢反射性抖动头痛、呕吐嗜睡、抽搐年龄 39度发热 3天高血糖,辅助检查,1 实验室检查：外周血WBC增高、血糖增高及脑脊 液异常；2 脑电图、核磁共振、胸片、超声心动图检查可有 异常； 少数重症病例可无皮疹，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断； 若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。,确诊病例,在临床诊断基础上，具下列之一者可确诊1、肠道病毒（COXA16、EV71等）特异性核酸 检测阳性；2、分离肠道出病毒，并鉴定为EV71、COXA16 或其他可引起手足口病的肠道病毒；3急性期与恢复期血清EV71、COXA16或其他可 引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以 上升高。,鉴别诊断,普通病例:需要与其他儿童发疹性疾病鉴别1、疱疹性荨麻疹2、水痘3、不典型麻疹4、幼儿急疹5、风疹,重症病例：1、与其它中枢神经系统感染鉴别 其它病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症 手足口病相似,皮疹不典型者 ,应该尽快留取标本 进行肠道病毒。 以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴。2、与重症肺炎鉴别 重症手足口病可发生神经源性肺水肿3、 与循环障碍为主要表现者，应与暴发性心肌炎、感染性 休克等鉴别.,高血糖白细胞升高急性迟缓性瘫痪 三者共同构成神经源性肺水肿高危因素,重症病例肺水肿的危险因子,重症病例常见临床表现,1）年龄9395%,撤机指征,指征胸片好转自主呼吸节律恢复血气恢复、能咳痰脑水肿减轻，GCS上升其他重要脏器功能好转,治疗-循环衰竭,开放两条静脉通道建立静脉通路困难，推荐骨髓输液血管活性药物： 多巴胺、米力农、多巴酚丁胺等,治疗措施循环系统受累,血压、循环变化（酌情选用） 米力农：0.350.40ug/kg.min 654-2：0.31.0mg/kg.次，q15min1h 酚妥拉明：25ug/kg.min 多巴胺/多巴酚丁胺：520ug/kg.min 首选米力农莨菪碱/酚妥拉明 多巴胺、多巴酚丁胺等在休克时考虑使用,治疗措施循环系统受累,室上性/室性心律失常胺碘酮（可达龙）5 10mg/kg，于30min内注射完毕，维持静脉滴注5