胸腰椎骨折治疗进展

胸腰椎骨折治疗进展,江苏省中医院骨科 蔡平,The recent Advances in the Treatment of Thoracic and Lumbar Vertebrae Fractures,一、胸腰椎骨折的流行病学研究,胸腰椎骨折是最常见的脊柱损伤。所谓的胸腰段骨折是指T11L2节段的骨折，约在所有胸腰椎骨折的 62.4%，其中T12和L1占44.8%。胸腰段是脊柱活动程度的转化区域，由相对固定的胸椎过渡到活动度较大的腰椎，胸腰段转换特点使其更易发生骨折。此种骨折多发生于青壮年，高能量损伤是主要的致伤因素。,二、胸腰椎骨折的分类,1930 年， Bohler 首先提出把胸腰椎骨折分为 5 型。 1949 年，Nicoll提出胸腰椎骨折分为 4 型：前方楔形骨折、侧方楔形骨折、骨折脱位、椎弓骨折。1963年，Holdsworth 提出双柱概念。90年代，AO 分类提出，使胸腰椎骨折分类系统精确化，Magerl提出以双柱理论为基础的 AO3-3-3 分类法。1983 年，Denis提出了三柱理论，是现今广泛运用的胸腰椎骨折分类法。同时提出将骨折分为四类：压缩性骨折、爆裂性骨折、安全带损伤、骨折脱位。,Denis 三柱结构分型：,前柱：包括脊柱前纵韧带、椎体及椎间盘的前23部分；中柱：由椎体及椎间盘后13和后纵韧带组成；后柱：由椎弓、椎板。附件及黄韧带、棘间、棘上韧带组成。,胸腰椎骨折的力学机制,三、诊断标准,有明确的外伤史；胸腰椎部疼痛、肿胀、畸形、压痛、叩击痛及功能障碍；影像学： X-Ray：可明确骨折及椎体移位； CT、MRI：对椎体后缘的移位及椎管狭窄等 有较好的诊断意义。,四、治疗方法,手术治疗：经过详细检查，有明确手术指针者，皆应行手术治疗。保守治疗：患者骨折后，椎体稳定性好，无椎管狭窄、脊髓及神经受压症状，疼痛不明显者，患者拒绝手术治疗者，可行保守治疗。,4.1 经皮穿刺椎体成形术（PVP）,PVP手术方式：(1)入路选择:在良好显像效果的C臂机透视下，胸腰椎手术可用经椎弓根入路或后外侧入路。经椎弓根入路减少了节段神经损伤、椎旁渗漏的危险。 (2)肿瘤性病变最好先取活检,然后操作准备注射骨水泥。(3)注射骨水泥:在灌注剂呈糊状时再注射，当注射感到阻力增大或灌注剂达椎体后壁时停止注射骨水泥；一旦发现灌注剂向硬膜外、椎间孔或静脉丛内渗漏时应立即停止。,(4)根据灌注剂在椎体内分布情况可一处或多处注射，对于血管瘤或骨质疏松椎体，灌注剂常分布均匀，可单处注射；对于转移瘤或骨髓瘤，充填情况变化很大，可能需要多处注射(5)骨水泥量：注入量应根据椎体破坏情况及椎体水平而定，平均一个椎体总的注入量为510ml，越来越多的学者认为病变椎体强度和韧度的恢复、止痛效果与注射骨水泥的量无明显相关性，过量的注射骨水泥反而会增加外渗等并发症的发生。(6)注射完毕后，针芯插入针套内，将其内剩余骨水泥推入椎体内，以防其外泄。,PVP手术方式,PVP手术示意图,(1)各种原因引起椎体压缩性骨折：如骨质疏松性椎体压缩骨折、创伤性椎体压缩骨折、椎体血管瘤、椎体转移瘤和骨髓瘤等疾病导致的椎体压缩性骨折；(2)椎体转移性肿瘤导致疼痛而全身治疗效不佳者；(3)虽然没有椎体压缩性骨折，但是椎体侵袭性血管瘤疼痛明显者。,PVP手术适应症,PVP手术优势,（1）椎体成形术具有创伤小，操作简便，手术时间短，价格低廉的优点，能够有效减轻患者痛苦，使患者早期恢复活动，提高生活质量，避免长期卧床产生的并发症。（2）椎体成形术能有效治疗骨质疏松、溶骨性转移瘤、血管瘤所致椎体压缩骨折，增加椎体骨强度，提高脊柱稳定性，减轻疼痛。,PVP手术常见并发症,（1）骨水泥泄漏：可导致全身和局部症状，如骨水泥注射时的一过性恶心、椎管及椎间孔狭窄、神经根病 (炎)、椎间盘炎、脊髓受压和截瘫等；（2）穿刺针插时导致的皮下血肿、腰大肌血肿、脊柱旁血肿、肋骨骨折、肋间神经痛、硬膜撕裂、横突骨折、微骨折等；（3）注射骨水泥邻近椎体新发骨折，一些学者认为，PVP后注射骨水泥邻近椎体新发骨折的发生率增高，但目前调查表明，新发骨中有61.3%并不在注射骨水泥邻近椎体。,PVP手术常见并发症,（4）肺栓塞和深静脉血栓：如果穿刺针与椎体内静脉相通，骨水泥过稀、注射量过快时易产生。在骨水泥的严重并发症中，以肺栓塞和深静脉血栓为主。（5）骨水泥导致死亡：PVP后，可相继出现低血压、肺栓塞、肺动脉高压、心功能衰竭和猝死等，并且与高龄、既往肺动脉高压及冠心病等高危因素相关。（6）感染：骨水泥进入血管将使机体处于感染的危险之中，尤其是使用免疫抑制剂的患者，更容易使感染扩散。,PVP手术并发症的预防,正规的操作培训，严格把握手术适应证，熟悉脊柱解剖结构，尽量避免穿透椎弓根内壁，注意保持椎体皮质完整；术前尽量对患椎进行CT检查，椎体后壁完整及椎体内血管不与椎管相通方能采取PVP； 术中最好采取局麻，便于术中观察；,PVP手术并发症的预防,骨水泥应在黏度大时(如牙膏状)进行椎体内注射，骨水泥黏稠度要适度，推注压力不可太大；椎弓根穿刺针须至椎体的前13处，注射时不停变换针尖方向，使骨水泥尽量均匀分布在椎体内，达到椎体后23时则应停止注射；术中全过程须在C型臂X光机监控下进行，一旦发现灌注剂随静脉回流迅速扩散，或向硬膜外、椎间孔渗漏，应立即停止推注；不要为追求填充效果盲目加大注射量。,单节段PVP术后正侧位片,两个节段PVP术后正侧位片,PVP术后骨水泥进入血管正侧片,PVP术后骨水泥进入椎间盘,4.2 经皮椎体后凸成形术(PKP),PKP的优势 PKP采用可膨胀的球囊装置，降低了骨水泥的渗漏发生率，能一定程度地恢复椎体的高度，减轻后突畸形，克服了PVP的不足。但球囊后扩张的定向性较差，而且其价格昂贵。从而限制了使用。,PKP手术示意图,4.3 Sky骨扩张系统,2005年以色列DISC-O-TECH公司推出的Sky椎体成形器引进国内并应用于临床。Sky骨扩张系统既具有PKP的特点，又部分克服了球囊后凸成形术的不足, 而且在费用方面，其远低于PKP。,SKY系统优点,sky成形器采用可控性定向扩张的方式，以工作通道为中心在冠状面上扩张，不会对椎体侧壁产生压力，最大程度的降低骨水泥渗漏而损伤或压迫神经和血管的发生；sky成形器主要在椎体的高度方向膨胀，因此能一定程度地恢复压缩骨折椎体的高度；sky撑开时为点状撑开，骨水泥能够从各个方向渗入到椎体。,4.4 椎弓根钉-棒系统内固定,后路椎弓根钉内固定术：后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式。后路短节段椎弓根螺钉已经广泛应用，但内固定失效及后凸畸形纠正丢失的问题一直没有很好解决。经椎弓根椎体内植骨内固定术：后外侧植骨融合联合椎弓根椎体内植骨在胸腰椎骨折的治疗中已越来越受到人们的关注。在预防内固定失败方面，目前发表的文献己证实其与单纯后外侧植骨相比具有明显的优势。,前路单椎间隙内固定术：减少了对更多椎体活动度的伤害，也避免了结扎骨折的椎体节段血管，从而减少对脊髓血供的影响。前路植骨+后路单侧椎弓根钉内固定术：能有效提高胸腰椎骨折椎体的刚度和稳定性，且在恢复胸腰椎的刚度和稳定性以及应力分布方面优于单纯后路椎弓根钉固定及前路植骨固定。,经椎弓根植骨内固定术前后腰椎侧位片,单椎间隙内固定术后正侧位片,4.5 Sextant微创经皮内固定系统,微创治疗是当前脊柱外科发展的一个趋势。Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定是用于治疗无需神经减压的胸腰椎骨折的一种非常好的微创手术治疗选择。手术操作简单、安全可靠、具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等临床优势。,切开复位内固定的常见并发症,术后脑脊液漏：手术后如出现头痛、头晕、恶心、呕吐或出现引流量明显较多并呈淡血性，或切口有较多的淡血性渗出，应考虑有脑脊液漏的可能。此时应采取头低足高位，依据术中发现的破裂口位置，采取相应的卧位。同时一旦发现有脑脊液漏，应尽早拔除引流管或夹管观察，采取相应的处理措施，并行补液支持治疗。褥疮、肺系、泌尿系感染：患者术后大部分时间卧床，身体虚弱，较易出现各种感染及褥疮，如不重视，常波及生命。因此必须加强术后循证护理，同时鼓励患者积极早期下地活动，进行功能锻炼，尤其是对老年患者，早期下床有利于其恢复。,切开复位内固定的常见并发症,术后椎弓根螺钉断裂：绝大多数椎弓根螺钉断钉是由于多种因素综合作用的结果，极少是单一因素，故术前应充分考虑脊柱损伤分型及稳定程度，严格掌握手术适应证，选择设计合理的椎弓根螺钉系统，术中规范操作，根据其具体情况行有效减压植骨融合，重建骨折椎体前中柱稳定性。术后常规佩带支具一个月，适时取出内固定是防止椎弓根螺钉断裂的有效方法。同时发现断钉也不像四肢长管状骨折钢板断裂需反复手术解决骨折不愈合问题，其大多已经融合，只