失眠的诊断和治疗

浅谈失眠,常熟市第三人民医院常熟市精神卫生中心杨 忠,失眠的定义,CCMD-3是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况个人对睡眠的质和量都不满意,？,可操作性,中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识 可操作性定义,睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30分钟;睡眠维持障碍:夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒;,中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识 可操作性定义,睡眠浅而多梦;总睡眠时间通常少于6小时;,中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识 可操作性定义,存在日间残留效应(次日晨感觉头晕、精神不振、嗜睡、乏力等)。,中国失眠定义、诊断及药物治疗专家共识 可操作性定义,医生用可操作性的失眠定义来分辨 入睡困难？ 维持睡眠困难？ 白天残余反应？,失眠的分类,急性失眠:病程小于4周;一个月内，睡眠经常较差，每周约有23次失眠一过性失眠或短暂失眠,失眠的分类,短期或亚急性失眠:病程大于4周小于6个月;长期或慢性失眠:病程大于6个月。,失眠的流行病学调查,失眠是困扰许多人的最常见的睡眠问题，也是发病率最高的睡眼障碍，保守估计全球约1/3的成年人受失眠症的折磨。失眠的发生率女性多于男性，而且发病率随年龄增长而增加。,失眠的流行病学调查,2006年北京、上海、广州、南京、天津、杭州2657份问卷中有1500人存在有失眠患病率达57%其中26%的人频繁失眠,失眠的流行病学调查,世界卫生组织对14个国家15个地区的25,916名在基层医疗就诊的病人进行调查，发现有27%的人有睡眠问题。,失眠的流行病学调查,WHO的研究发现失眠症的诊出率50%，存在有失眠的人群中，仅有6%的人为此就诊70%的人根本就没有在于这个问题,失眠的危害,长期的失眠会导致神经衰弱、机体免疫功能下降，内分泌系统、消化系统、神经系统也会出现异常，随之引发许多的并发症，所以长期失眠的患者常伴有关节痛、体重增加、溃疡病、高血压、冠心病、糖尿病、焦虑、抑郁等合并症。长期失眠对人的行动和表现有相当危害，导致注意力不集中，学习和工作效率降低，发生工业性损伤和车祸，有资料提示45%的车祸是由于睡眠不足造成，50%的工伤事故与睡眠不足有关，慢性失眠者发生事故的风险率是正常人的4.5倍。美国的一项调查显示，因为睡眠问题引起的车祸，每年造成23万人死亡，经济损失高达500600亿美元。,失眠的原因,国际睡眠协会,失眠的原因,五大原因之一躯体因素心脏病、哮喘、溃疡病、带状疱疹 老年人便秘等,失眠的原因,五大原因之二生理原因出差、倒时差、三班倒 环境变化,失眠的原因,五大原因之三心理因素考试、失恋、离婚、吵架等,失眠的原因,五大原因之四精神因素精神分裂症、抑郁症等据统计：抑郁症患者中80%以上失眠 焦虑症患者中60%70%失眠,失眠的原因,五大因素之五药物原因镇静安眠药突然停药-反跳性失眠中枢兴奋剂,失眠的诊断,询问病史睡眠日记,失眠的诊断,多导睡眠图,失眠的诊断,PSG监测睡眠周期先慢波睡眠6070分钟，在快动眼睡眠15分钟，周而复始,失眠的诊断,PSG发作性睡病：与常人不同，先快动眼睡眠入睡困难：睡眠潜伏期延长,失眠的诊断,睡眠量表EPworth睡眠评分法(ESS)匹兹堡睡眠质量指数(PSQI),失眠的治疗,首先找出原因病因治疗最重要，必须检查出导致失眠的躯体和心理社会因素睡眠卫生教育不可忽视，有时不花钱就能治好失眠生物学方法：包括药物治疗与其他生物治疗心理学方法：包括行为和认知治疗,失眠的治疗睡眠习惯,每天准时起床（包括节假日）睡在床上的时间不要超过睡眠障碍以前的时间午睡最好不要超过15分钟入睡前不阅读刺激性报刊杂志入睡前温水沐浴晚餐不过饱入睡前放松活动：按摩、静坐等,失眠的治疗生物学方法,放松技术主动松弛疗法、被动松弛疗法生物反馈疗法。中国民间健身术如气功、太极拳等其他松弛技术，如瑜伽等,失眠的治疗生物学方法,睡眠限制疗法睡眠刺激控制疗法光照疗法,失眠的治疗生物学方法,药物治疗：理想的安眠药,失眠的药物治疗,安眠药的分类,失眠的药物治疗-安定类,失眠的药物治疗-安定类,安定类药物对于睡眠的作用,失眠只使用Benzodiazepines不能解决问题,如果长期使用有以下缺点：依赖性及耐受性： BZD使用两星期以上就会产生依赖性及 耐受性，而此时需不断地增加剂量，当长时间地使用大量安眠药，导致GABA 受体全被占满了，再多的安眠药也无法再强化GABA 系统，病人即使服用10、20颗安眠药也无法获得充足睡眠，而只会让次日宿醉（延续效应） 副作用更大。,长期使用安眠药常听病人抱怨无法真正熟睡，第二天常有昏昏沉沉、头脑不清的感觉。 健忘、情绪低落：基本上BZD是抑制脑部视丘活动而导入睡眠，但同时也抑制脑部其他活动而产生了健忘，注意力不集中、乏力、情绪低落问题。,新型非BZD类药物近年来，新型非BZD类镇静催眠药发展较快。显著的药理学特异性和短消除半衰期赋予了新型非BZD类药物重要益处。已用于临床的新药唑吡坦（zolpidem）、佐匹克隆（ zopiclone）及扎来普隆（zaleplone）。,青尔齐 (佐匹克隆）药理作用,属于环吡咯酮类衍生物只选择性作用于omega-1受体对omega-2受体没有影响没有认知和记忆功能的不良反应,青尔齐 药物特点,较少引起“宿醉效应”；清除半衰期短，约为5h，无耐药性、成瘾性、蓄积性。安全性高:对精神运动和记忆行为无损害，是治疗老年人失眠的有效催眠药起效快：吸收迅速、低剂量即可显效，不仅迅速导眠，而且能够延长早醒患者的睡眠时间，提高睡眠质量,中国临床实验结果,由华西医大牵头，229例失眠患者进行随机、双盲、双模拟、对照研究扎来普隆组115例，佐匹克隆组114例结果:扎来普隆组有效率78.26%；佐匹克隆组有效率81.58%。两组均未发现停药后反跳现象,记忆功能的比较,对于镇静催眠药物的评价,改善导眠及维持睡眠,理想程度,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,苯二氮卓类药物,镇静药，抗抑郁药 + 精神类药物,草药,非苯二氮卓类药物,European Experts Evaluation of Sleep Promoting Agents, Germany 1999,无副作用药物相互作用及宿醉作用,理想程度,1,2,3,4,5,6,7,8,9,European Experts Evaluation of Sleep Promoting Agents, Germany 1999,10,苯二氮卓类药物,非苯二氮卓类药物,草药,镇静药，抗抑郁药 + 精神类药物,理想的睡眠改善药物,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,European Experts Evaluation of Sleep Promoting Agents, Germany 1999,理想程度,苯二氮卓类药物,镇静药，抗抑郁药 + 精神类药物,草药,非苯二氮卓类药物,关于失眠治疗的几点注意,WHO关于镇静安眠类药物的用药原则短时、间断、按需用药同一安眠药使用不超过4周，应换药，避免成瘾性失眠伴焦虑、抑郁症患者，应同时抗焦虑抗抑郁治疗戒断综合症要在专科医师指导下治疗,问题：慢性是否必要每晚服药,28%,72%,Adapted from Jooste 2000,失眠发生率的病人百分比,安眠药在以下情况下服用 根据病人的睡眠