高血压诊断与治疗的进展

高血压诊断与治疗的进展,中国医学科学院阜外心血管病医院 惠汝太 Email: H ,高血压,WHOISH血压分类: 最佳血压: 收缩压120, 舒张压80 正常血压: 收缩压130, 舒张压85 高正常: 收缩压130-139, 舒张压85-89 高血压: JNC-VII 分类: 正常血压: 收缩压120, 舒张压80 高血压前期: 收缩压120-139, 舒张压80-89 高血压I期:收缩压140-159, 舒张压90-99 高血压II期: 收缩压160, 舒张压100 单纯收缩期高血压: 收缩压140, 舒张压90,高血压定义,High normal BP: 增加CVD风险 是否降这种血压可以减少CVD的风险?Hypertension: a BP level that increased the cardiovascular risk for a given patient.正常血压: a BP level that has no impact on this risk.低血压: a BP that causes orthostatic symptoms or leads to impairment of blood flow to target organs.,Evidence-based(循证医学)Eminence-based(循名人医学)评价临床试验SHEP: 老人收缩期高血压，结论：利尿剂对老年单纯收缩期安全,入选：单纯收缩期高血压，只有1入选，99因各种原因而被排除,从1的单纯收缩期高血压患者得到的结论是否适合另外99的收缩期高血压患者？医生面对一个患者，仍要自己做决定，不是 “指南”帮你做决定,谷峰比,降压药若要一日一次, 谷峰比应大于50%FDA : “The drug effect at trough should be no less than “half to 2/3” of peak effect.” （1998） 峰: 两次用药之间最高降幅, 谷: 两次用药过程中，下次用药前即刻的降压幅度。 如：一患者血压160/100， 22号8AM用第一次药后最大降压幅度时的 血压130/80（2PM）， 23号7:59AM（第二次用药前）的血压150/90 收缩压谷峰比=（160150）/（160130）10/3033 舒张压谷峰比：（10090）/（10080）10/2050,J-shaped Curve,血压下降到一定程度，再降会影响重要器 官灌注 脑血管病, 肾病无J-Curve 冠心病有 DBP85-80mmHg INVEST研究：22,000例CAD, 高血压; DBP 70, 心梗危险加倍 DBP 45，女55家族史：高血压，中风，男55，女1.0, DT延长（250 msec）, IRT延长（105 msec）松弛限制: E/A 1.0 , DT缩短 (1.5均不正常。,肾损害:,结构异常或功能异常： 血尿，蛋白尿 影像 早期GFR可正常 慢性肾脏病变诊断: GFR150mg/24小时， 临床蛋白尿：大于300mg/24小时 轻度蛋白尿：3.5克/24小时 血尿：1-2RBC/高倍视野 尿中蛋白分子量6.6万占40%， 正常不会滤过肾小球, 正常24小时尿蛋白122mg。 （20200ug/分）。,分期 GFR（肌酐清除率）, 90ml/分肾功正常 6089ml/分 肾功轻度异常 3059ml/分 肾功中度异常 1529ml/分 重度异常, 请肾科会诊 300 mg/24h为异常. 或出现肾病变症状, 称为临床尿微白蛋白血症, 这一过程到明显肾功异常 需1015年。,继发性高血压鉴别诊断,1.嗜铬细胞瘤 2.低血钾高血压 3.肾血管高血压,嗜铬细胞瘤为何明确诊断很重要？,多数是良性肾上腺瘤，90以上的病例的高血压是可以治疗的。若不能作出明确的诊断，则可能会导致突然、无法预料的致命性的并发症,临床线索生化证据 / 功能检查定位诊断,临床线索,1.高血压: 血压改变与血CA无关; 发作性（多小于一小时）占4548， 持续性占2950， 血压正常：513， 高低交替（分泌肾上腺素为主）。 2.无症状见于： 1）家族性， 2）小的（小于1mm） 3）大的囊性瘤，CA在囊腔内代谢掉， 仅少量CA释入循环。,3. 发作性头疼（80) ,生前未确诊：27 心慌（64）， 17 出汗（57） 17 Mayo: 54 例尸解证实，生前41例未作出诊断。13例生前诊断者，4例因其它病剖腹术意外发现 一个高血压患者，若存在全部上述三个症状， 诊断的敏感性91，特异性94,儿茶酚胺,儿茶酚胺（NE、E、DA） 血浆CA及24小时尿CA多次查可以正常，故血压正常、无症状者血浆CA正常不能排除噬铬细胞瘤。 血浆E对诊断定位帮助不大， 30 的患者血浆E不高，38肾上腺外患者血浆E升高. 发作时抽血，发作后2小时再抽血。 24小时尿NE大于156ug,总MNs大于1.8mg,敏感性可达90%，但受限制，留尿不完全（大便丢失）肌酐影响标化： 饮食，个头大小，肌肉多少，体力活动变异 假阴性：小的瘤子（1mm以内） 家族性 药物影响 分泌其它物质 症状发作之间抽血 6，大（大于50克）的囊性嗜铬瘤,2.血浆变肾上腺素，变去甲肾上腺素敏感性97特异性96；3.24小时尿VMA（X）4.24小时尿总MNs（大于等于1.8mg),血浆NE加E大于2000pg/ml诊断的准确性98； 方法 假阴性 休息血浆NE、E 7 加24h尿MNs 尿NE、E 14 尿VMA 41,定位诊断,敏感性 特异性 CT 98 70 MRI 100 67 123I-MIBG+功能 78 100 131I-MIBG X125I-MIBG(X) 奥曲肽闪烁图(嗜铬瘤细胞表达生长激素释放抑制因子受体，用标记奥曲肽扫描(奥曲肽是生长激素释放抑制因子somatostatin的同类物。 6-18F氟多巴胺-PET 分段腹静脉取血测CA 超声,低血钾高血压(1400万)-实验诊断流程（1）,原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，实验比临床表现对诊断更特异） -低血钾,送24小时尿, 测尿钾 ，若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类固醇 ； 若在低血钾情况下，尿 钾 30mmol/L，则提示 不存在盐皮质类固醇。,停利尿剂，给患者补钾10天（1.0 Tid）,（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（2）,测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多,血钾正常，停止进一 步检查,若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等,停此类药物,（3）抽晨血（10ml）测血浆PRA/醛固酮,低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（1ng/ml/h）, 醛固酮正常或升高,血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇） Liddle氏综合征（ENaC） DOC MR 盐皮质类固醇受体突变,输完 后，抽血10ml 测血浆醛固酮 /PRA,若血浆醛固酮仍高，或未被抑制 （抑制30基础水平）,若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断,肾上腺CT或MRI扫描,未发现异常,发现有肿瘤,低血钾高血压诊断流程（3）,血浆醛固酮未被抑制,肾血管高血压,目的： 1. 明确病因，部位，程度； 2. 血流动力学意义； 3. 血管重建获益否？ 4. 病变发展？,根据临床线索选择诊断方法,1. 低可疑（边缘高血压）不做特殊检查2. 中度可疑无创特殊检查3. 高度可疑直接肾动脉造影,中度可疑：,DBP 大于120，常规治疗血压不能控制，突发高血压，年龄小于20， 大于50岁，伴腹部杂音，DBP 大于105，合并血管闭塞证据,高度可疑：,1.DBP大于120，伴进行性肾功差，积极降 压，肾功仍无改善；2.加速恶性高血压；3.两肾大小不一；4.与心功不成比例的 flash pulmonary edema,解剖评估 功能实验多谱勒超声 PRA同位素肾图 激发 PRADSA 分肾静脉PRAMRA 125I-DTPA-GFRCTA 99锝开搏通肾图肾血管造影,降压目标,1)伴多心血管危险因素者，降压目标130/852)对无并发症者，降压目标140/90轻度高血压1)无危险因素生活方式，监测血压612月，药物治疗:收缩压150，舒张压952)伴危险因素12个:生活方式，监测血压36月，药物治疗:收缩压150，舒张压953)伴危险因素3个，有病史; 立即用药,中度高血压,1)无危险因素: 生活方式，监测血压36月， 药物治疗: 收缩压150，舒张压95开始2)携带其它危险因素12个: 生活方式，监测血压36月， 药物治疗:收缩压150，舒张压953)危险因素3个，有病史, 立即用药 重度高血压 无论有无其它危险因素, 均应药物治疗.,降压药,1,中枢：可乐宁, 甲基多巴2,周围神经：利血平3,-阻滞剂4,-阻滞剂5, ACEI6, ARB7, CCB8, 利尿剂9, 血管扩张剂：肼苯达嗪10,离子通道阻滞剂: 尼克地尔11, MAOI: 优降宁12,1, 经济考虑：少量利尿剂 2, 副作用/安全：ARB 3, 疗效，广谱：CCB（年龄、性 别、饮食、其它疾病共有） 4, 心血管保护：ACEI,利尿剂,分三类: 噻嗪类, 襻利尿剂, 保钾利尿剂代谢副反应:低K+低Na+低Cl-碱中毒：Cl-32氮质血流高尿酸低血镁？血脂异常糖耐量异常非酮体高渗昏迷低血Ca2+（襻）高血Ca2+（噻嗪类）高血K+（保K+利尿）,双氢克尿噻6.25mg-12.5mg/日-OK,ACEI分类,1,含SH基治性药物： 卡托普利（代谢产物仍有活性） Zofenopril 佐芬普利2,前药（prodrug）：多数（lisinopril 例外）含-COOH 在肝转化成diacid，有活性的药物洛汀新（Benazepril 贝那普利） 5-20mg q.d西抗普利（cilazapril） 2.5-10mg qd依那普利（Enalapril） Enalaprilat（依那普利拉） 起作用福辛普利 Fosinopril（Monopril） Fosinoprilat 福辛普利拉 10mg qd培多普利 perindopril 4-8mg qd喹那普利 Quinapril 5-40m qd雷米普利 Ramipril 2.5-10mg qd群多普利 Trandolapril 0.5-8mg qd莫西普利 Moexipril 5-40mg qd3,水溶性 Lisinopril（赖诺普利）（仅有的一个） 肾排泄,ACEI最佳适应症,2.3mg/dl）妊娠，哺乳（停药 1-2月，换成其他药再怀孕）单肾病人，肾动脉狭窄严重主动脉狭窄夹层（咳破），用ARB肥厚型心肌病, 限制性心肌病, 缩窄心包炎老人，舒张功能下降严重颈动脉狭窄已发生中性WBS少心绞痛，心衰，高血压（ACEI，使心绞痛加重）严重贫血（各种扩血管药禁用）尿酸，胆结石免疫肾病卟啉病,ARB,开始 峰 持续 用量科素亚,氯沙坦 (海捷亚) 1h 6h 24h 50-100mg/日安博维, 厄贝沙坦(安博诺) 2h 3-6h 24h 150-300mg/日缬沙坦(代文) 2h 6h 24h 80-160mg/日依普罗沙坦 1h 3h 24h 600mg/日坎地沙坦 2-4h 6-8h 24h 4-16mg/日美卡素，泰米沙坦 1h 3-9h 24h 20-80mg/日 心脏AII，以ACE通路的途径多于ACE途径,Ang II受体,AT1：ARB阻滞AT1RAAS AT2：不被ARB阻断 调控心血管保护作用： 肾，产生缓激肽、NO、PG 抑制细胞生长 促进细胞分化、凋亡,CCB选择,二氢吡啶类(DHP)：硝苯地平类， 非DHP：合心爽，异搏定） EF30%，40%，氨氯地平仍安全 30% 任何CCB都不要用 大规模临床试验证明： CCB中量安全的：氨氯地平，非洛地平 消旋体（左旋上市，用一半量，副作用少） EF65岁的老人有糖尿病有心衰脂代谢异常,-阻滞剂脂影响,不影响LDL轻低升高10用药患者的HDL下降16JNC建议用-阻滞剂治疗这种病人， 但是，-阻滞剂：并未有临床试验证明能延长 寿命并不使肥厚左室回缩. 因此，JNC建议缺乏 合理性，没有科学事实支持.,-阻滞剂糖尿病、代谢综合征,禁用：仅对有低血糖倾向的糖尿病患者。用-阻滞剂理由： 减心率 冠脉舒张期充盈 血压 缓解心绞痛 心律失常,-受体,1： 多见于心、小肠、肾、肾素分泌细胞、眼、 脂肪细胞、支气管（少） 2： 代谢性受体，气管、VSMC、胃肠道、子 宫、胰腺、胰岛细胞分泌（心脏大冠脉少） 长期用-阻滞剂，受体数目，年龄越大，受体数 目越少。 心脏1, 70，2, 30, 心衰时1减少，对1兴 奋反应,高血压 阻滞剂,青年高血压老年人合并主动脉夹层（减弱心缩力）合并心绞痛左心功能不全MRC Trial in the Elderhy (BMJ 304:405,1992) 4396人 失访25 63随机到阻滞剂组的人或“停用设计所要求的药物”或“失访”,绝对禁忌,心功能级，EF20，度AVB，症状性心动过缓(病窦)，支气管哮喘/COPD突然停药（23周），停药期间少活动，加其他降压药（CCB），严重周围血管病， 相对禁忌：心脏大，慢性支气管肺气肿，严重过敏性鼻炎，胰岛素依赖糖尿病，有低血糖倾向,患者不怕心绞痛、高血压，但怕死,-阻滞剂能保护免于死亡, 但只是在一定剂量时 不是所有-阻滞剂都可以：证明行之有效的： 比索洛尔、 倍他乐克、 卡维地洛、 心得安、 噻吗心安,心脏1选择: Nebivolol比索洛尔,确定最佳-阻滞剂剂量,休息心率达5060/分，运动后140, 舒张压90治疗：利尿剂； 钙拮抗剂； 安体舒通； ACEI或ARB。不用阻滞剂?,心肾移植环胞霉素引起的高血压,用钙拮抗剂 口服避孕药与血压收缩压升高57mmHg舒张压升高12mmHg年龄30岁较多见，高血压风险高26倍治疗: ACEI,妊娠高血压,对胎儿、成人都较安全的降压药 1)甲基多巴，0.5tid , 肝损害,免疫反应 2)肼苯达嗪,12.5mg tid 3)钙拮抗剂 4)阻滞剂：早中期可能胎儿发育迟缓， 妊娠后期安全； 5)急症：肼苯达嗪,12.5mg po 或5mg 静注(20-30分钟后再服510mg) 6)拉贝洛尔、硝苯吡啶、硫酸镁 禁忌：硝普钠、ACEI、ARB,心脑血管病危险因素及防治中国医学科学院阜外心血管病医院 惠汝太 Email: H,刺激,细胞吸附,巨噬细胞、泡沫细胞,脂肪纹,动脉粥样硬化,斑块,斑块破裂,动脉粥样硬化是一个慢性过程为我们提供了防治的机会,可见于主动脉 10岁 脂肪纹 可见于冠状动脉 20岁左右 可见于脑动脉 30-40岁 斑块 钙化、溃疡、出血,动脉粥样硬化领域面临的挑战他汀类并不能足以完全防止很多易感个体的动脉粥样硬化的进程。同样水平胆固醇人群中，疾病临床表现并不完全一样。胆固醇以外的其他致动脉硬化的危险因素？ 新的预防与治疗策略（Cell 104:503-516. 2001）,新的心血管疾病危险因素: WHS,Relative Risk of Future Cardiovascular Events,0,Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.,Lipoprotein(a)HomocysteineIL-6TCLDL-CsICAM-1SAAApo BTC:HDL-Chs-CRPhs-CRP + TC:HDL-C,1.0,2.0,4.0,6.0,第一部分：动脉硬化的危险因素预防 1）同型半胱氨酸：高动物来源食物，新鲜蔬菜少。 目前研究：流行病学、病例对照、回顾性调查、前 瞻性研究肯定是一个独立危险因素，但危 害较小（1.7-1.8倍），正常值15umol/L 2）小而密的LDL（50） 3）氧化LDL 4）Lp（a） 5）感染性标记 6）HDL相关,1. 同型半胱氨酸,前体： 蛋氨酸来源: 动物来源的食物,同型半胱氨酸代谢,2018/1/20,78,1) 同型半胱氨酸水平升高是心脑血 管疾病的独立危险因素。危险度随血浆总同 型半胱氨酸水平增加 （5mol/L）而升高。 Boushey et al, JAMA 1995,2) 血浆同型半胱氨酸水平越高，冠状动脉病变的支数越多,（刘海波 惠汝太等，中华内科杂志 1999, 38（12）:821）,2018/1/20,81,3) 587例, 随访5年，64例死亡,死亡率与水平呈正比。 血浆总同型半胱氨酸 五年存活率 1520mol/L 75%； 9-15mol/L， 90%； 9mol/L， 95%。,2018/1/20,82,血浆总同型半胱氨酸水平每升高5mol/L, 相当于胆固醇升高0.5mmol/L。,4）高血浆同型半胱氨酸与脑中风相关,李昭晖.惠汝太：Stroke 2003, 34: 2085-2090,人群归因危险: 10%,近一亿国人暴露于此危险因素！ 600万脑中风残存者中54万. 150万冠心病中14万.,陆艳辉 惠汝太 中华医学杂志2000年12月第80卷第12期,5） 与肺动脉血栓栓塞关联,2018/1/20,86,6）与其他危险因素有协同作用,Graham 统计表明：同型半胱氨酸水平升高与其它心脑血管病危险因素协同促进心血管疾病的发生（2倍）： 吸烟， 胆固醇， 高血压。,2018/1/20,87,同型半胱氨酸硫内酯复合物(HTL)：同型半胱氨酸硫内酯与蛋白结合形成。导致蛋白聚集沉淀，丧失功能，细胞死亡，免疫反应，血管性疾病。,7）同型半光氨酸硫内酯复合物 病人 对照 O R 95% CI 40.65 10.87 u/ml 30.5810.20 u/ml, 7.34 4.0213.41 病变冠脉支数 血浆同型半光氨酸硫内酯复合物 1 35.5910.34 units/ml (n=76) 2 41.888.83 (n=70) 3 43.1311.47 (n=108) (r=0.174, P0.01) （杨旭惠汝太等，Clin Chem Acta， 2005）,治疗简单,大于12umol/L, 同时血肌酐1.2mg/dl (106umol/L), 或TSH 大于 5uU/ml, 叶酸2.3ng/ml (5nmol/L), VitB6 3.6ng/ml (15nmol/L), VitB12 200pg/ml (150pmol/L), 上述化验结果，是：确立原因，适当治疗； 否：叶酸400ug dq， 3 月；再查， 若hcy仍12，继续叶酸治疗； 若大于12，叶酸，1000ug/日， Vit B6, 25mg/日, VitB12 , 500ug/日.,钾钴胺对冠心病患者的高同型半胱氨酸血症的影响周宪良 惠汝太 王长春 宋雷 高润霖 张春玲中华心血管病杂志2000年8月第28卷第4期 Chin J Cardiol，April 1999，Vol. 27 No. 2,临床研究,运用高效液相色谱仪和荧光检测仪测定60例CHD患者和40例健康人血浆Hcy水平，并对36例冠心病合并高Hcy血症的患者用甲钴胺进行干预治疗，一次500ug，每日3次，连续6周后再次测定其血浆Hcy水平，结果： CHD患者血浆Hcy水平（24.05.5）umol/L 对照组水平（9.82.9） umol/L，P0.01。 60例CHD患者中有36例合并高Hcy血症，用甲钴胺治疗6周后，发现较治疗前明显下降（11.33.1）umol/L，P0.01。,HDL 代谢相关疾病,ABC-A1 PPARs CETP,2 .ATP结合盒转运体A1（ABC-A1）,ATP-binding Cassette Transporter-A1（ABC-A1)，把游离的磷脂与胆固醇转运到游离的apoAI 上，形成HDL。,Tangier氏病(ABC-A1突变）临床表现：血浆HDL极度低，巨噬细胞储积大量 胆固醇。病 因：1999年发现，ABC-A1基因，编码转 运体家族的一个ATP结合盒成员。把 胆固醇从细胞内转运到HDL载体，由 于ABC-A1突变，造成HDL水平极低。,ABC-A1表达调控,RXR： 维甲酸X 受体 LXR: 肝X 受体 胆固醇负荷（肝细胞，巨噬细胞）激活受体RXR及LXR， 使ABC-A1表达上调。 抗动脉硬化：增加ABC A1表达HDL升高,3 . PPAR（过氧化体增殖物激活型受体）,在白脂肪组织及泡沫细胞高表达；功能: 脂肪细胞分化；配体：格列酮类；OXLDL；激活PPAR的效应: 静效应抗动脉硬化 1) 诱发清道夫受体CD36的表达，清除LDL，促使巨噬细胞 胞饮大量LDL，变成泡沫细胞，促进动脉硬化。 2）减少炎症因子的产生，抗动脉硬化。 3）下调清道夫受体-A（SR-A）, 导致巨噬细胞胞摄入LDL 少，抗动脉硬化。,在动脉壁内皮、VSMC、肝、心、肌肉及肾表达。 靶基因：上调LPL，CD36，促进动脉硬化；调节脂肪酸的-氧化与摄取，导致apoAI, HDL。 激活PPAR： 影响纤维蛋白原， PAI1，增加胰岛素敏感，抗动脉硬化。净效应：抗动脉硬化。 PPAR是贝特类降脂药的作用靶点（agonist），减少富含TG的脂蛋白、升高HDL、抗血管炎症。 激活剂：脂肪酸，Ecosanoids， 15-d-PGJ,4 . PPAR（过氧化体增殖物激活型受体）,维甲酸X受体与PPARs (核转录因子)形成异二聚体， 激活基因表达。 胰岛素增敏剂（TZD类）激活 PPAR ，激活肝X受体, 导致ABC-A1表达上调，HDL升高，抗动脉硬化。,低HDL的治疗,HDL 40mg/dl, 50mg/dl, 胰岛素增敏剂：文迪雅 48mg， 瑞彤 15mg， 贝特类 烟酸类,6 . CETP（胆固醇酯转运蛋白）,游离胆固醇 被周围细胞HDL摄取 酯化 LCAT（磷脂胆固醇乙酰转移酶） 胆固醇酯 HDL CETP抑制剂增加HDL-胆固醇 CETP 胆固醇酯 与其他含TG的脂蛋白交换 与SR-B1受体结合 排泄,HDL-胆固醇酯 CETP VLDL，LDL CETP 基因：intron-1有TaqIB 切点1,2无此位点。1型(活性高): HDL , VLDL, 动脉硬化,饮食控制好, 普伐他汀疗效好。 Pharnaco