急性冠脉综合征的诊断与治疗向定成

急性冠脉综合征的诊断与治疗,广州军区广州总医院 向定成,广东省心血管专科医师继续教育项目,连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为非Q波心肌梗死,NSTEMI）ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波心肌梗死; STEMI）猝死,急性冠脉综合征的概念（Acute Coronary Syndrom；ACS),广东省心血管专科医师继续教育项目,ACS主要发病机理,不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血。,广东省心血管专科医师继续教育项目,ACS的临床分型,ACS,ST 段持续抬高的 ACS,无 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L或CK-MB正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) 0.1g/L 或CK-MB5倍，或较基线升高20%以上。b型：支架血栓形成：造影或解剖证实，或心肌标记物升高型: CABG相关心肌梗死：心肌损伤标志物10倍，或新出现的病理性Q波或LBBB； 造影证实的桥血管或原位血管闭塞；影像学示心肌活力丧失或新的区域性心壁运动异常,广东省心血管专科医师继续教育项目,STEMI的诊断与治疗,广东省心血管专科医师继续教育项目,（一）STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条：缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变TnI/T升高且动态演变(肌钙蛋白升高是最终诊断心肌梗死的必备条件但早期不能因等待结果才诊断，否则会贻误再灌注治疗时机)注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者。,广东省心血管专科医师继续教育项目,（二）明确鉴别诊断,例如：ST段抬高时：急性心包炎? 缺血性胸痛症状：变异型心绞痛？心肌标记物增高时：急性重症心肌炎？还要注意鉴别：主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸、胃肠道疾病等。,广东省心血管专科医师继续教育项目,（三）首次医疗接触（FMC)后立即使用的药物,急性STEMI的急诊治疗目标是开通梗死相关血管，以血运重建(包括溶栓和急诊PCI)为主，药物治疗为辅。维持生命体征的基本稳定缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用硝酸甘油0.5-1.0mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg抗血小板：越早越好！确诊后立即使用阿司匹林100-300mg嚼服和氯吡格雷300-600mg口服有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予氯吡格雷300-600mg口服，次日起75mg/d维持阻滞剂：无禁忌者立即使用阻滞剂ACEI/ARB：无禁忌证者立即使用ACEI，不能耐受者，使用ARB,广东省心血管专科医师继续教育项目,（四）STEMI的再灌注治疗,广东省心血管专科医师继续教育项目,应该根据： 患者症状发作的时间、心肌梗死的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略。 但基本原则是尽可能直接PCI,STEMI 再灌注治疗策略,广东省心血管专科医师继续教育项目,再灌注治疗决策以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: first medical contact,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院,3-24小时内行冠脉造影和再血管化治疗,冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,ACCF/AHA2013 STEMI指南,广东省心血管专科医师继续教育项目,DIDO时间小于30分钟提高生存率,JAMA. 2011; 305: 2540-2547.,DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关,回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓的适应征,STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。,患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况：,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓治疗开始的时间,溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越好。院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓需要具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够解读心 电图的全天候一线医务人员； （3）有能负责远程的医疗指挥负责医生,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓的主要禁忌证,出血性卒中或原因不明的卒中 缺血性卒中(不包括3h内) 脑血管结构异常（动静脉畸形） 中枢神经系统创伤或肿瘤 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） 三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 主动脉夹层 出血性疾病 痴呆者或已知其他颅内疾病 75岁,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓药物的分类,非特异性纤溶酶原激活剂:链激酶(SK) 和尿激酶（UK）特异性纤溶酶原激活剂:人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA),广东省心血管专科医师继续教育项目,尿激酶/链激酶方案生理盐水150ml+尿/链激酶150万u，30min静脉滴注（链激酶注意过敏反应，用前静脉注射地塞米松10mg）rt-PA方案90min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg于60min持续滴注最大计量100mg3小时给药法：首先静脉推注10mg,随后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完，最大剂量100mg。,溶栓疗法的常用方案,广东省心血管专科医师继续教育项目,溶栓疗效评估,1. 溶栓治疗开始后90分钟 内ST段抬高幅度降低50%以上（新指南推荐90 min进行临床评价）2. 患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解3. 心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病14小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。4. 溶栓后的23小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、室速或室颤、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,除2+4外，具备两项或以上可以判断为溶栓再通,广东省心血管专科医师继续教育项目,直接介入治疗,适应症：在ST段抬高或新出现LBBB的AMI病人，缺血症状发生12小时，或症状持续存在12小时ST段抬高/Q波或新发LBBB的AMI并且发生心源性休克者,广东省心血管专科医师继续教育项目,STEMI转运PCI,构建合理区域协同急救网络,建立转院机制：所有STEMI患者均应尽快转诊到具有急诊PCI条件的医院，不论是否溶栓对具备以下条件之一者转院PCI获益更大血液动力学不稳定大面积心肌梗死再梗死发病时间3 h75岁,广东省心血管专科医师继续教育项目,如何缩短STEMI再灌注治疗时间？,D-to-B 90分钟D-to-N 30分钟FMC-to-B 120分钟,广东省心血管专科医师继续教育项目,绿色通道,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间高限两倍）。,广东省心血管专科医师继续教育项目,UA的诊断,相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重；近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI后24h1个月出现心绞痛） UA和NSTEMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别，因此，需要重复评估,广东省心血管专科医师继续教育项目,入院时初步评估,临床评估：胸痛的表现、是否合并低血压、心源性休克、心力衰竭、威胁生命的心律失常ECG：18导联（包含V3R-5R，V7-9）抽血检查：就诊后立即测定TnT或TnI、CK、CK-MB、Cr、D-Dimer,BNP等）；cTnT或cTnI应在20分钟内出结果评定危险积分: GRACE积分,广东省心血管专科医师继续教育项目,心肌损伤标记物,广东省心血管专科医师继续教育项目,如第一次cTnT或cTnI结果为阴性, 612h重复检测重复或连续ST段监测观察对抗缺血治疗的效果对危险性进行动态评价，随时密切观察患者临床变化评价出血的危险性,重复评估,广东省心血管专科医师继续教育项目,缺血风险与出血风险升高相并行：两个评分系统评价指标有四项接近,GRACE 危险评分心率心衰（Killip分级）收缩压血肌酐年龄心肌坏死标志物心跳骤停心电图ST段变化,CRUSADE出血风险评分心率充血性心力衰竭收缩压肌酐清除率性别糖尿病血球压积既往血管性疾病史,广东省心血管专科医师继续教育项目,BM J. 2006;online,38985.646481.55,“GRACE ACS风险模型” 软件版,广东省心血管专科医师继续教育项目,NSTEMI和UA的治疗 根据危险分层决定治疗策略,对症支持治疗尽早双联抗血小板治疗 氯吡格雷300600mg+阿司匹林300mg 替卡雷洛180mg+阿司匹林300mg抗凝治疗抗心肌缺血治疗冠状动脉血运重建稳定斑块：降脂控制多种危险因素，改善心室重构,广东省心血管专科医师继续教育项目,NSTEACS治疗选择,NSTEACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略 高危或和有合并症的患者从紧急或早期介入获益处更大低危患者应早期保守治疗，择期介入治疗,广东省心血管专科医师继续教育项目,ACS患者的二级预防,广东省心血管专科医师继续教育项目,ACS患者的长期抗血小板治疗,置入非药物支架者阿司匹林长期应用氯比格雷至少1