中风病

中 风 病,医科大学附属中医医院内科教研室,一、定义,中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。因本病起病急骤，证见多端，变化迅速，与自然界中风性善行数变的特性相似，故古代医家从广义角度来认识风病，遂取类比而称之为“中风”。从其发病突然角度称之为“卒中”脑血管病（或称为脑卒中）是人类三大死亡原因之一。在死亡因素中脑卒中占第二位仅次于心脏病和癌症。日本1982年发病率占第一位，而以后则退居第二位，我国14个城市的死亡率统计，脑卒中占第一位。,二 概述,历代医家对中风病的认识有一个发展的过程，即使现代也还在不断发展完善中。有关中风方面的记载最早始于内经。在内经中，依据不同的症状表现和发病的不同阶段而有着不同的记载。,二 概述,主证：仆击，大厥，昏厥，偏枯，偏风，身偏不用，痱风等不同名称。病因： 外邪：虚邪偏客于身半、内居营卫、营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。 内因：阳虚者发，大怒则形气绝，而血菀于上，使人晕厥，血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复则反生，不返则死。 此外，还认识到本病的发生与体质饮食、精神、刺激、烦劳过度等因素有着密切的关系。,二 概述,在内经理论指导下，由于历代医家所处历史条件以及个人经验的不同，对中风的病因和治法均作了进一步的探讨，但往往各有发挥，意见颇不一致。对中风病因学说的发展大体可划分为两个阶段。1唐宋以前：主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”主论。2唐宋以后：特别是金元时代突出以“内风”主论，这是中风病因说的一大转折。,二 概述,刘河间心火暴甚李东垣正气自虚朱丹溪湿痰生热王履从病因学角度归类，提出“真中”，“类中”张景岳“外风”提出“内伤积损”李中梓又将中风明确为闭、脱之证叶天士“精血耗衰，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”的发病机理。王清任又专以气虚立说近代张伯龙，张山留，张寿甫总结前人经验，开始结合现代医学知识，进一步探讨发病机理，认识到本病发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。,二 概述,对该病的认识：由粗浅的、外表的认识，逐渐到内在的、全面的认识，是不断纠正过去的错误，认识不断正确完善，这是自然科学的认识规律，现代医学理论基本上是每五年更新一次，原先认为是正确的，现在认为是错误的。到目前为止，对中风病的认识还在不断完善中，西医也是同样，以前认为是脑出血，经CT诊为出血，有些认为是脑血管痉挛，现在认识到部分病人是脑血栓形成等等，还例举心肺复苏，心三联。 现在一般认为祖国医学之中风，包括现代医学中的脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、病毒性脑炎及面神经麻痹等,三、证候特征,1、神昏 2、半身不遂 3、口舌歪斜 4、言语蹇涩或不语,三、证候特征,1、神昏 初起即可见。轻者：神思恍惚，迷蒙，嗜睡，或昏睡。重者：昏迷或昏愦。有的病人起病时神清，数日后渐见神昏，多数神昏病人常伴有谵妄、躁扰不宁等症状。,三、证候特征,2半身不遂 轻者仅见肢体力弱或活动不利，重者则完全瘫痪。有单个肢体力弱或瘫痪者，也有一侧肢体瘫痪不遂者；病人起病时即可完全瘫痪，也有起病时仅为力弱或不全瘫痪，而进展性加重，直至完全瘫痪不遂。急性期，病人半身不遂多见患肢松懈瘫软，少数为肢体强痉拘急。后遗症期，多遗有患肢强痉挛缩，尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。,三、证候特征,3口舌歪斜 多与半身不遂共见，伸舌时多歪向瘫痪侧肢体，常伴流涎。,三、证候特征,4言语蹇涩或不语 轻者，仅见言语迟缓不利，吐字不清，患者自觉舌体发僵，重者，中风不语。部分患者在病发之前，常伴有一时性的言语不利，旋即恢复正常。,三、证候特征,本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，甚则晕厥，一日内发作数次，或几日内多次复发。若骤然内风旋动，痰火交炽发病者，于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆，甚至厥而不复，瞳神或大或小，病情危笃，多难救治。,四、病因病机,中风之发生，病机学较复杂，但归纳起来虚（阴、气虚）火（肝、心）风（肝、外）痰（风、湿）气（气逆）血（血瘀）六种其中以肝肾阴虚为其根本，此六端在一定条件下，相互影响、相互作用而突然发病。 真中有外邪侵袭而引发的外风 类中无外邪侵袭而发病者内风,犯脾,五、中风的诊断依据,1、以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇、偏身麻木、甚则神志恍惚迷蒙、神昏昏愦为主症。2、发病急骤，有渐进发展过程，病前多有头晕、头痛、肢麻等先兆。 3、常有年老体衰、劳倦、内伤、嗜好烟酒膏粱厚味等因素，每因脑劳、酗酒、感寒等诱发。 4、作血压、神经系统、脑脊液及血常规、眼底检查，有条件做CT、磁共振检察，可有异常表现。 5、应注意与痫证、厥证、痉证等鉴别 。,六、病类诊断,中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，或兼有口眼歪斜者。中经：以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木为主证，而无神识昏蒙者。中腑：以半身舌强言蹇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主证者。（中经+神志不清）中脏：必有神昏或昏愦、半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语者,七、类证鉴别,本病应于痫证、厥证作鉴别：中风昏迷时可见口眼歪斜、半身不遂，清醒后多有后遗症，多见于中老年。痫证昏迷时四肢抽搐，多吐涎沫，或发出异常叫声，醒后一如常人。多见于青年人。,七、类证鉴别,注意： 某些中风病人，发病时昏迷、呕吐、抽搐，要注意和痫证相鉴别，癫痫大发作，持续时间较长，发作有一定的顺序，意识丧失、呼吸停止、面色发绀、四肢先是强直性抽搐，继而阵发性抽搐，常咬破舌头、尿失禁、瞳孔扩大、有复发作史，发作时仆地、口中作声。而中风、脑出血患者大都有高血压病史。较常在用力或兴奋时，骤然发生昏迷及偏瘫。发病时血压高。全身症状明显。（颅内高压所致）及神经系统定位症状。,七、类证鉴别,厥证昏迷时多见面色苍白、四肢厥冷，无口眼歪斜及四肢抽搐等症。痉证项背强直、四肢抽搐、甚则角弓反张或见昏迷，但无口眼歪斜及半身不遂。,八、辨证论治,（一）、辨证要点 1、多有先兆症状或诱发因素2、明确病性与病情轻重3、辩病势顺逆 4、辩闭证、脱证5、辨梗塞与出血、面积大小与部位,（一）、辨证要点,1、多有先兆症状或诱发因素 中老年人，平素体质虚衰，而常表现有发作性眩晕、头痛，与一过性肢麻、口舌歪斜、言语蹇涩。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩为首发症状者一般诊断不难。但若起病即见神志障碍者，则需深入了解病史和体检。,（一）、辨证要点,2、明确病性与病情轻重中风病性为本虚标实，急性期多以标实证候为主。若素有头痛、眩晕等症，突然出现半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢体强痉拘急，属内风动越；若病后咯痰较多或神昏，喉中痰鸣，舌苔白腻，属痰浊壅盛为患；若面红目赤，口干口苦，甚或项背身热，躁扰不宁，大便秘结，小便黄赤，则以邪热为主，若肢体松懈瘫软而舌质紫暗，说明阳气不足，瘀血较甚。恢复期及后遗症期，多表现为气阴不足，阳气虚衰。如肢体瘫痪，手足肿胀，口角流涎，气短自汗，多属气虚，若兼有畏寒肢冷，为阳气虚衰的表现；若兼有心烦少寐，口干咽干，手足心热，舌红少苔，多属阴虚内热。,（一）、辨证要点,3、辩病势顺逆临床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳神的变化。若起病即现昏愦无知，多为实邪闭窍，此为中脏，病位深，病情重。邪扰清窍或痰浊瘀血蒙塞清窍，神志时清时昧者，此为中腑，是正邪交争的表现。如病人渐至神昏，瞳神变化，甚至呕吐、头痛、项强者，说明正气渐衰，邪气日盛，病情加重。先中脏腑，如神志逐渐转清，半身不遂未再加重或有恢复者，病由中脏腑向中经络转化，病势为顺，预后多好。若目不能，或瞳神大小不等，或突见呃逆频频，或突然昏愤、四肢抽搐不已，或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆，或见戴阳及呕血症，均屑病势逆转，难以挽救。,（一）、辨证要点,4、辩闭证、脱证 如何防治清窍闭塞是中风病急性期治疗的关键，首先须区别闭证、脱证。闭者，邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉，属实证，根据有无热象，又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭郁清窍，症见面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉象弦滑而数；阴闭为湿痰内闭清窍，症见面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化，当依据舌象、脉象结合症状的变化来判断。脱证是五脏真阳散脱于外，症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗，鼻息低微，乃为中风危候。另外，临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露，即所谓“内闭外脱”者，此时往往是疾病安危演变的关键时机，应引起高度重视。,（一）、辨证要点,5、辨梗塞与出血、面积大小与部位,八、辨证论治,（二）治疗原则 急则治其标平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法闭证祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳脱证扶正固脱、救阴固脱恢复期、后遗症期扶正祛邪,八、辨证论治,（三）分证论治 中经络 风痰瘀血，痹阻脉络 肝阳暴亢，风火上扰 痰热腑实，风痰上扰 气虚血瘀 阴虚风动 中脏腑 痰热内闭清窍 痰湿蒙塞心神（阴闭） 元气败脱，神明散乱（脱证）,（三）分证论治,风痰瘀血，痹阻脉络主证半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：活血化瘀，化痰通络。方药；化痰通络汤。 半夏 茯苓 白术 胆南星 天竺黄 天麻 制香附 丹参 大黄方解半夏白术天麻汤化裁而成。加减：痰瘀较重加萆廨、陈皮 瘀血较重加桃仁、红花、赤芍、水蛭 痰热加黄芩、山栀 头晕、头痛较重加菊花、夏枯草,（三）分证论治,2、痰热腑实，风痰上扰主证半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干”心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法平肝泻火通络。方药天麻钩藤饮。 天麻 钩藤 石决明 川牛膝 黄芩 山栀 夏枯草 杜仲 桑寄生 夜交藤 云苓 坤草方解天麻、钩藤平肝熄风 石决明镇肝潜阳 杜仲、桑寄生补益肝肾 黄芩、山栀、夏枯草清肝泻火 夜交藤、云苓安神定志 川牛膝引血下行,（三）分证论治,3、痰热腑实，风痰上扰 主证半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。此症于肝阳暴亢，风火上扰证基本相同，只是便秘、腹实证较重。治法化痰通腑方药星蒌承气汤 大黄 芒硝 栝蒌 胆南星 山栀 黄芩 丹参 方解急下存阴后用天麻钩藤饮 加减：热象明显者加山栀、黄芩 年老体弱津亏者加生地、麦冬、玄参,（三）分证论治,4、气虚血瘀主证半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色咣白，气短乏力，口角流涎，自汗出心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。治法益气活血，扶正祛邪。方药补阳还五汤。黄芪 当归 赤芍 川芎桃仁 红花 地龙,（三）分证论治,4、气虚血瘀方解重用黄芪补气，开始用量先用小量3060g，逐渐加大。 赤勺、川芎地龙活血化瘀通络 加减：气虚明显者加党参、太子参 肢体麻木木瓜、伸筋草、防己 上肢偏废者加桂枝 言语不利解语丹 心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以温经通阳 下肢瘫软无力者加川断、桑寄生、杜仲、牛膝 小便失禁加桑螵蛸、益智仁 血瘀重者加莪术、水蛭、鸡血藤,（三）分证论治,5、阴虚风动主证半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。治法滋养肝肾，潜阳熄风。方药镇肝熄风汤。 怀牛膝 龙骨 牡蛎 代赭石 龟版 白芍 玄参 天冬 川楝子 茵陈 麦芽 甘草,（三）分证论治,5、阴虚风动方解怀牛膝归肝肾之经，重用引血下行并有补益肝肾，为君药 代赭、龙骨、牡蛎降逆潜阳、镇熄肝风，为臣药 龟版、白芍、玄参、天冬滋养阴液以制阳亢 川楝子、茵陈、麦芽配合君药倾泄肝阳之有余，条达肝气 之郁清 甘草调和诸药，与麦芽相配，和胃调中，防止金石类药物碍胃之弊，为佐使药加减：挟有痰热者加天竺黄、竹沥、川贝母 心烦失眠者加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母 头痛重者加生石决明、夏枯草,（三）分证论治,6、痰热内闭清窍主证起病骤急，神昏或昏愤，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。治法清热化痰，醒神开窍。方药（1）、0.9%NS 250ml 静点 qdBid 清开灵注射液 40100ml （2）、20%甘露醇 250ml 静点 q4-8h （3）、口服药物 羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。,（三）分证论治,6、痰热内闭清窍 羚羊角汤：羚羊角 珍珠母 竹茹 天竺黄石菖蒲 远志 夏枯草 牡丹皮钩藤 半夏 胆南星 僵蚕方解羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄清热化痰 石菖蒲、远志化痰开窍 夏枯草、牡丹皮清肝凉血 僵蚕熄风解痉加减：痰多者加竹沥、胆南星 热甚者加黄芩、山栀,（三）分证论治,7、痰湿蒙塞心神（阴闭）主证素体阳虚，湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢体松懈，瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。治法温阳化痰，醒神开窍。方药（1）静脉用药同上 （2）涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。,（三）分证论治,7、痰湿蒙塞心神（阴闭）涤痰汤 半夏 陈皮 茯苓 胆南星 竹茹 石菖蒲 枳实 远志 生姜方解半夏、陈皮、茯苓健脾燥湿化痰 胆南星、竹茹清化痰热 石菖蒲化痰开窍 枳实泻热除痞 加减：寒象明显加桂枝温阳化饮，兼有风象者加天麻，钩藤，僵蚕平肝熄风。,（三）分证论治,8、元气败脱，神明散乱（脱证）主证突然神昏或昏愤，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。治法益气回阳固脱。方药（1）参附注射液 50ml 静推 或 0.9%NS