老重症病人的营养支持

老年重症病人的营养支持,什么是老年重症病人,我国的老年人的划分,中国古代对中老年有不同的表达方式，如说文中有“七十曰老”、“八十曰耋”的记载，内经中有“人年五十以上为老”的论述，唐代大诗人杜甫有“人活七十古来稀”的著名诗句。,现代医学对老年人的定义也没有统一的标准。大多数欧美国家规定65岁以上为老年人，即：6574岁为青年老年人，75-89岁为正式老年人，90-120岁为高龄老年人。亚太地区的国家普遍以60岁作为老年的界限。,1982年，联合国召开的老龄世界大会提出“60岁及60岁以上为老年人”我国习惯将6089岁规定为老年期，90岁以上 为长寿期。,近年来，世界卫生组织对年龄范围有了更细致的划分：年龄44岁为青年人，45-59岁为中年人，6074岁为年轻老年人，75-89岁为老年人，年龄90岁为长寿,我国老年人权益保障法第2条规定：老年人的年龄起点标准是60周岁。,老年重症病人和重症病人的区别,危重疾病对营养物质代谢的改变,下丘脑，垂体，肾上腺皮质,创伤，手术，感染。,交感，肾上腺髓质,糖皮质激素,儿茶酚胺,促蛋白分解,促糖异生,机体的负氮平衡,胰岛素,胰高血糖,生长激素,葡萄糖利用,糖原分解,脂肪分解,应激性高血糖应激性糖尿,血浆中脂肪酸及酮体,能量需求增加10%20%，组织修复再生缓慢,高分解代谢,蛋白分解增加蛋白合成减少,营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍,MODS,病情迁延ICU内滞留,危重病人的高分解代谢,危重病患者营养不良状况,ICU中机械通气患者，体重低于80的理想体重患者占26；AECOPD中40患者体重较其理想体重下降10或更多机械通气6d以上的危重病患者中，90%的患者出现营养供给不足,1.Bone RC,et al. Acute Respiratory Failure. New York, Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK. Nutritional support in the critically ill. Crti Care Medicine 2004, 2264-2270,危重病人是营养不良的高危人群,营养不良45%100%营养支持14%67%EN33%92%ICU应用营养支持的情况ESPEN2002,老年重症病人的营养不良发生率？,老年住院病人,2012年中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组（简称老年学组）组织的全国老年住院患者的营养调查：（MNA-SF）结果显示，具有营养不良风险的比例的老年患者达49.70%，已发生营养不良为14.67%。,营养不良的后果？,随着住ICU时间延长，肌蛋白下降,组织修复再生缓慢,营养不良对呼吸肌和肺功能的影响,尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70和60；营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66，膈肌厚度减少25机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅55能撤机，而营养正常者93能成功地撤机,1.Rochester DF, Braun NMT. Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO, et al. Am Rev Respir Dis 1989,134:672-677,血清白蛋白浓度与死亡率的关系,血清白蛋白浓度（g/L）,血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降2.5g/L以上，死亡危险性增加24-56，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关,Supe AN, Rangnekar NP, Deshpande AA, et al. Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ. Fluid therapy in sepsis /Reinkart K, Eyrich K,Sprung C. Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy, update in intensive care and emergency medicin. Berlin:Springer, 1994:266-273,低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%,.Vincent ,Ann Surg,2003, 237 (3):319-324,营养不良的后果,我们该如何进行营养支持？,欧美外科营养指南中国抗癌协会的胃癌患者营养治疗指南ERS声明：COPD患者的营养评估和治疗2002ESPEN于营养筛查的指南2009ESPEN胃肠外营养指南：胰腺2011SEMICYUC-SENPE共识重症患者营养与代谢专业指导指南2013ESPEN支持建议：严重烧伤的营养治疗2015ESPEN共识声明：营养不良的诊断标准2011ASPEN临床指南：成人营养筛查、评估与干预（美国）。,针对住院患者早期采用敏感、特异、易用的营养筛查及评估是开展规范化营养支持的起始依据。建议将营养筛查及评估纳入国家慢性疾病管理中，有助于整体健康的改善。Lee MR, Berthelot ER. Community covariates of malnutrition based mortality among older adults. Ann Epidemiol. 2010;20(5):371-379.,因此采用综合评估方法为微营养评定法简表（MNA-SF）、营养风险筛查2002（NRS2002）、老年营养风险指数（GNRI）等工具。,近40年中, 营养支持途径的选择大约可分为四阶段,20世纪70年代,“当病人需要营养支持时, 首选静脉营养”;20世纪80年代, “当病人需要营养支持时, 首选周围静脉营养”;20世纪90年代, “当肠道有功能, 且能安全使用时, 使用它” ;当前, “应用全营养支持, 首选肠内营养, 必要时肠内与肠外营养联合应用”。,鉴于肠内营养实施过程中出现的困难，尤其对老年危重症患者合并的肠功能障碍，能够实现早期肠内营养患者不足50%，可耐受肠内营养的不足20%（1）。另一项2946 例机械通气患者营养支持调查结果显示，入重症监护病房48h 内开始肠内营养患者占36%；达到目标喂养量患者占45.3%（2）。1、 周华, 杜斌, 柴文昭, 等. 我国危重症病人营养支持现状调查分析. 肠外与肠内营养. 2009;16(5):259-263,268.2、Fulbrook P, Bongers A, Albarran JW. A European survey of enteral nutrition practices and procedures in adult intensive care units. J Clin Nurs. 2007;16(11):2132-2141.,研究结果显示，每天能量供给的30%60%由肠内营养提供的患者，即可满足对维护肠黏膜屏障功能的需求，因此对各种原因导致的肠内营养不能满足其营养需求，联合肠外营养，是多数老年患者更宜接受的营养支持方式。,目前多数学者认为，肠内营养无法满足老年患者能量需要（60%）时，应考虑联合应用肠外营养。联合肠内营养和肠外营养，虽然增加感染风险（OR=1.66，95% CI：1.092.51，P=0.02），但病死率下降（OR=0.51，95% CI：0.270.97，P=0.04Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle.Intensive Care Med. 2005;31(1):12-23.,营养补充时应注意碳水化合物,如进食或输注过多的碳水化合物，使RQ增大，产生大量的CO2， 加重通气负荷AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24和39,三大产热营养素的呼吸商,RQ,RQ=Vco2/Vo2,应激性高血糖,交感N兴奋 儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素,胰岛素抵抗（IR）TNF-，ILsIns-R, GLUT, Mg+等,胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应性,血糖升高胰岛素浓度升高,应激性高血糖与预后,增加冠心病心肌梗死患者的死亡率以及心律失常、呼吸衰竭发生率；影响急性缺血性脑卒中的预后增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响代谢与内环境平衡,高血糖对ICU病人预后的影响 by Krinsley JS,Mix- ICU (Stamford)回顾分析: Oct.1, 1999Apr.4, 2002，n=1826血糖升高水平与预后关系,血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组,Krinsley JS. Mayo Clin Proc. 2003;78:1471-1478,应激性高血糖控制策略 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,目标血糖控制在6.1-8.3mmol/L，可获得较好的改善重症预后的效果，同时可降低低血糖的发生率强化岛素的治疗，密切监测血糖营养支持中葡萄糖的输入量控制在200g/d营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,危重病人毛细血管渗漏增加,最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/L,Doweiko JP, Nompleggi DJ. Role of albumin in human physiology and pathophysiology. J PEN, 1991,15(2):207-211,中华医学会, SARS合并MODS病人治疗方案 , 王士雯 等2003年6月,高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋白营养制剂，预防低蛋白血症，不应等到血浆白蛋白降低到25g/L以下时才开始补充。应将白蛋白保持在35g/L以上。,纠正低蛋白血症的途径,肠内营养支持 (最好的选择),提供蛋白能量底物,代谢调理,直接参加组织合成,美国UHC（university hospital consortium guidelines for the ris