新病历首培训

新病历首页填写及信息利用,武汉科技大学附属天佑医院医务部,卫生部于2012-12-02发布了住院病案首页修订通知，湖北省卫生厅也下发了相关文件，并进行了培训。凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行,病案首页信息项目设置,首页项目设置的目的：住院病案首页是病人诊治全过程的浓缩，是为医疗、教学、科研、预防保健、医疗保险、医院管理、法律书证服务。适应医改要求，为群众提供更安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务提供数据支撑。是卫生行政部门对医院考核检查、质量评估的重要依据。,病案首页信息项目设置,首页项目设计的原则 可及性：每一项是否利于采集 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如删除了确 诊日期，诊断符合率等） 客观准确性：尽量采用客观指标，而非需临床医生主观判 断（如删除入院时情况，出院情况等）。 尽量减少临床医生工作量：HIS,病案首页信息项目设置,1990年卫生部颁发全国统一病案首页，当时参考了一些发达国家的病案首页内容，内容至今仍基本使用。2002版病案首页，增加了诊断符合情况（门诊与出院，术前与术后，临床与病理，放射与病理）；增加了Rh血型，输血反应，输血品种；在手术、操作医师项目中增加了术者，I助，II助，麻醉医师。2012年版病案首页，增加了门急、诊诊断疾病编码，责任护士（责任制护理示范工程），手术级别，“离院方式”，增加了“是否有出院31天内再住院计划”。删除了入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期；删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。,病案首页正面所有栏目都应该填写不能出现遗漏相关内容“有做者”应填写有关内容、无做者填写“”来表示例： 户口地址不详，填写“”,基本要求,基本要求,凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”例：查血型“A”型 不能够用“无”、“/”等不规范的形式来表示,1,武汉科技大学附属天佑医院住院病案首页健康卡号：第 1 次住院 病案号：1024姓名 王金昌 性别 1.男 2.女 出生日期 1929 年 06月 01 日 年龄 82 国籍 中国（事先印好，有变化注意改填） （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克（事先印好，有变化注意改填）,健康卡号住院处,在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”、医保卡号等患者识别码或暂不填写,住院处根据入院证信息填写，入院后医师应及时进行修订,第几次入院住院处,医疗付费方式：住院处,在“”内填写相应阿拉伯数字，多种保险应尽量填写（设计多个“” ）1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险(铁路医保) 9.其他（生育、工伤、农民工保险）(反面),姓 名住院处,不准确：同音不同字 名字错误姓名修改：1、主管医师核对病人身份证、相貌等情况2、书面证明由原填写姓名改为正确姓名，到医务部盖章3、附在病历排序第21项“行政文件 ”中,年 龄住院处,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历（公历）计算的历法年龄（住院处填写时应进行核对）年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符（医保报销等）,年 龄住院处,年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数：,2,30,15,年龄住院处,从出生到28天为新生儿期出生日为第0天产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,出生地、籍贯、身份证号住院处,出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍。身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,职业住院处,按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员 13.专业技术人员 17.职员21.企业管理人员 24.工人 27.农民31.学生 37.现役军人51.自由职业者 54.个体经营者70.无业人员、 80.退（离）休人员90.其他根据患者情况，填写职业名称，如：职员,婚姻住院处,指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚； 9.其他根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字,现住址、户口地址、工作单位及地址住院处,现住址：指患者来院前近期的常住地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址,联系人“关系” 住院处指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写（首页中无）,转科科别主诊医师,转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。例1：单次转科 入院科别呼吸内科病房 1 转科科别肾病内科例2：多次转科 入院科别神经内科病房 1 转科科别神经外科肾内科,实际住院天数主诊医师,入院日与出院日只计算一天：“算进不算出”例：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天,门（急）诊诊断住院处,指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。门急诊医师规范填写住院处认真录入,疾病编码病案室,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。医师诊断应填写规范各种诊断,出院诊断主诊医师,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断 主要诊断（1条） 其他诊断（22条）,疾病诊断的书写与主要情况选择,重点：疾病诊断的构成 疾病诊断的填写顺序主要诊断的选择方法,疾病诊断的构成,病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 并非每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称疾病诊断的核心成份：部位+临床表现有些诊断包括了病因+部位+临床表现一定要尽量将上述的成份描述清楚,疾病诊断的疾病诊断的填写顺序的基本原则填写顺序,主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,主要诊断选择,例1：急性上消化道出血十二指肠球部溃疡穿孔 慢性浅表性胃炎脂肪肝主要诊断：十二指肠球部溃疡穿孔伴出血（部位+表现+并发症）,主要诊断（填写原则）主诊医师,导致患者本次住院就医主要原因的疾病指患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断原则上一次住院 只能有一个主要诊断,例：主要诊断脑干出血其他诊断2型糖尿病 高血压病2级 高危组,外科主要诊断（手术）,患者住院接受手术进行治疗的疾病急诊手术后出现的并发症对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病择期手术前出现的并发症对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病择期手术后出现并发症，应作为其他诊断，而不能作为主要诊断主要诊断,门诊手术入院,（1）因并发症并发症为主要诊断 （2）无并发症或其它问题门诊手术原因为主要诊断 （3）与门诊手术无关的另外原因另外原因为主要诊断,其他情况主要诊断,多部位烧伤烧伤最严重部位多部位损伤最严重损伤中毒中毒主要诊断 临床表现其他诊断 药物乱用或依赖其他诊断产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病从留观入院：导致留观的医疗问题,肿瘤相关主要诊断,治疗针对恶性肿瘤恶性肿瘤对恶性肿瘤放、化疗恶性肿瘤放、化疗对恶性肿瘤手术（包括原发或继发），并作术后放疗化疗恶性肿瘤放化疗后，住院目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（穿刺活检等）原发（或继发）部位恶性肿瘤,肿瘤相关主要诊断,治疗针对继发部位肿瘤，即使原发部位肿瘤存在，仍以继发部位恶性肿瘤作为主要诊断只针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗该并发症为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断,其他诊断主诊医师,定义：住院时并存的（合并症）、后来发生的（并发症）、或影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症并发症：与主要疾病存在因果关系，主要诊断直接引起的病症伴随症：与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响,其他诊断填写原则,先填写并发症，再填写伴随症填写并发症、伴随症时按照严重程度由重至轻顺序填写既往发生病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症诊断、治疗及预后有影响的，应视为伴随症填写在其他诊断栏目内既往史、家族史对本次治疗有影响，可以作为其他诊断,其他诊断填写原则,由于删除了“医院感染名称”，医院感染填写在其他诊断中,手术操作选择原则,主要手术和操作：一般指患者本次住院期间，针对利川医师为患者做出主要诊断的病症，所实施的手术或操作操作分为（1）诊断性操作： 以明确疾病诊断为目的检查操作（2）治疗性操作： 以治疗疾病为目的非手术性操作,手术操作选择原则,主要手术和操作的选择与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的风险最大难度最高花费最多,如何填写手术操作诊断,构成手术名称的成分如下:1、部位2、术式3、目的4、器械（手法）5、入路6、疾病性质,如何填写手术操作诊断,例1、晶状体摘除术 部位晶状体 术式摘除术例2、奥狄氏括约肌切开取石术，经内窥镜 部位奥狄氏括约肌 术式切开术 目的取石 器械内窥镜,手术操作填写要求,优先填写主要手术多次手术填写原则：在遵循主要手术或操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为（1）与主要诊断相对应的主要手术或操作 （2）其他手术及操作按照手术优先原则，依日期顺序逐一填写,手术操作填写要求,仅有操作的选择原则和顺序：（1）治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗操作）（2）依日期顺序逐一填写其他治疗性操作（3）依日期顺序逐一填写诊断性操作（4）仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断操作）优先填写，依日期顺序逐一其他诊断性操作,存在的主要问题,1、诊断术语使用不规范，使用简称俗称及外文缩写 例：甲亢 蛛血 2、主要诊断多条： 主要诊断只能是一条，其他诊断可以多条 3、肿瘤性质描述不清，如膀胱移行性乳头状瘤， 写成膀胱肿瘤,存在的主要问题,4、治疗目的不明，如胃癌术后化疗写成胃癌术后 5、 随意用症状和体征作为主要诊断 ,如把尿潴留作为主要诊断，前列腺肥大写成其他诊断 6、疾病名称不完整 如心肌梗死， 应描述清楚是急性、慢性、复发性、透壁性等具体情况,存在的主要问题,7、将一个诊断分开填写，如胆囊结石伴慢性胆囊炎写成慢性胆囊炎、胆囊结石。 8、手术名称书写不规范，没有按照部位（范围） +术式 +入路 +器械（手法) +目的填写 (1) 手术部位不清 ,如只笼统写清创缝合术，没有具体的手术部位,存在的主要问题,(2) 手术的术式不明 如胃大部切除术未写明是比罗氏 I式还是式手术 (3) 未注明入路 ,如前列腺切除术未写明是经会阴、尿道还是膀胱(4) 滥用剖腹探查术, 如剖腹探查术发现脾破裂，实行全脾切除术，手术名称应写成全脾切除术,入院病情主诊医师,对患者入院时病情评估情况将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定 3.情况不明 4.无根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字,1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤,3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明 例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。 例如：患者出现围术期心肌梗死,损伤、中毒的外部原因主诊医师,指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质如：意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服农药应当填写损伤、中毒的标准编码（病案室）,损伤、中毒因素主诊医师,如果患者有外伤史，就必须在此栏目填写相关内容，不能笼统书写为“车祸”、“中毒”、“跌伤”、“外伤”等模糊字眼，应该书写具体一点，即要表达出患者损伤、中毒的方式及性质。例：书写为“开摩托车与货车相撞”、“自服误服敌敌畏”等 内2,病理诊断主诊医师,各种活检 细胞学检查术中冰冻的病理结果 尸检的诊断例：病理号：填写病理标本编号。病理诊断。对于此栏目的填写，只需要填写病理诊断的结果，而不需要填写病理诊断过程中所看到的内容 注：外院病理检查结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院，（如：放、化疗），仅第一次住院填写即可,药物过敏主诊医师,指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素不宜填写“青霉素类”、“先锋类” 应尽量填写有过敏反应的有关药物的具体名称，如：“阿莫西林”、“先锋VI”等注：加粗字体以突出药物过敏,死亡患者尸检主诊医师,指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因非死亡患者应当在“”内填写“”,血型主诊医师,指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A； 2.B； 3.O； 4.AB； 5.不详； 6.未查如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写“Rh”根据患者血型检查结果填写。,签名各自填写,医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签,签名各自填写,责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士注：推荐填写出院当日或前日负责本患者的护士姓名质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士注：推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名，多数医院为主班护士，我院为护士长,签名各自填写,编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师质控日期：由质控医师填写,手术及操作编码病案室,目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码,ICD,手术级别主诊医师,指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，进行手术分级，分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术1：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术2.二级手术2：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术3.三级手术3：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术4.四级手术4：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术,手术及操作名称主诊医师,指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称例：子宫全切次全切术。在首页填写时不能笼统写为“子宫全切次全切术”，要求写明是哪一种术式（腹式阴式腹腔镜）进行的“子宫全切次全切术”,切口愈合等级 主诊医师,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态注：目前仍按类切口，根据情况在研究确定何时启用类切口,麻醉方式主诊医师,指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等例复合麻醉两种麻醉方式：？,离院方式主诊医师,指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱：离院12.医嘱：转院23.医嘱：转社区卫生服务机构/乡镇卫生院 34.非医嘱离院4,离院方式主诊医师（首页有编码注明）,1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称,离院方式主诊医师,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院,离院方式主诊医师,5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况,是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如某些分期手术颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间,住院费用暂不填写,总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。,病案首页信息的利用,法定报表xx市医疗统计月报表1医疗服务工作量和医疗质量报表xx市医疗工作月报表2医疗服务分科情况医院住院病人疾病分类年报表卫生机构调查年报表卫统1-1xx市出院病人调查表总控收入及基本情况统计报表卫生部医院质量监测系统报表,常用报表： 主诊医师工作效率月报表 门急诊量月报表 医技科室工作量月报表 临床检查治疗工作量月报表 三甲评审重点疾病与手术统计表 临床路径月报表,病案首页信息的利用,医疗目的：了解19862005年20年间北京协和医院妇科手术疾病及术 式的构成变迁趋势。方法：选自北京协和医院病案管理系统，检索并调用1986年1月至 2005年12月在本院接受妇科手术的患者的病历首页资料， 共36582例，按疾病诊断、手术名称ICD一10标准进行分 类，以第一诊断和第一术式为研究指标。,病案首页信息的利用,结果：20年间，我院妇科手术排名前3位的疾病仍然是子宫肌瘤、子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤。手术路径方面，开腹手术构成比呈下降趋势(构成比从67.48降为32.27)，腹腔镜手术及阴式手术的构成比逐渐升高(腹腔镜手术升高至50.07，阴式手术升高至11.17)。子宫肌瘤剔除术中经开腹手术剔除的构成比逐渐下降(从96.55降至64.13)，但仍是主要的手术方式；子宫内膜异位症中腹腔镜手术占据绝对指导地位，构成比稳中有升(从61.15升至82.39)；卵巢良性肿瘤中腹腔镜手术的比例呈升高趋势(从25.56升至76.13)，并逐渐成为首选手术方式。,病案首页信息的利用,结论： 20年间，妇科最常见的手术疾病变化不大。子宫内膜异位症和卵巢良性肿瘤等妇科手术的微创途径逐步代替传统的开腹手术而成为主流的手术方式。,病案首页信息的利用,弥漫性子宫平滑肌瘤病国内至今仅个案报道了12例（协和2例，福建医科大学附属 妇幼保健院8例，307医院1例，深圳市人民医院1例），合并妊娠1例。迄今为止全世界报道约40例部位编码 D25.9，因其罕见，为与其他肌瘤区别，后位扩展为25.907，形态学编码 M8890/0。,病案首页信息的利用,重庆医科大学儿童医院近15年住院的泌尿系统疾病谱变迁目的：了解重庆医科大学附属儿童医院15年来泌尿系统疾病谱的变化情况。方法：回顾性分析11993年1月1日至2007年12月31日泌尿系统疾病住院患儿住院病案首页资料。结果：泌尿系统疾病住院数逐年上升，男女比例=2.49:l，714岁患儿最多(3522例次，占50.14)；原发性肾小球疾病(primary glomerular diseases，PGD)所占数量最大，但比例呈下降趋势，继发性、遗传性肾小球疾病所占比例呈升高趋势；紫癜性肾炎、IgA。肾病、间质性肾炎构成比呈显著上升趋势；孤立性血尿呈下降趋势；泌尿系先天畸形、肾尿路积水、结石住院数呈现上升趋势。结论：重庆医科大学附属儿童医院泌尿系统疾病谱在15年中发生变迁。泌尿系专科医师应相应调整工作学习方向，以适应临床需要。,病案首页信息的利用,以上病案研究更重要的价值体现在于多年的疾病对照分析，来确定重点科室的投资方向，人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等经营策略。,病案首页信息的利用,医疗保险当前，我国已经初步形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下分别简称“城职医保”、“城居医保”和“新农合”)以及城乡医疗救助为主体的覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系。标志着我国基本医疗保障已初步实现“制度全覆盖”，正在向“全民医保”目标迈进。,病案首页信息的利用,医保付费方式按项目付费按病种付费总额预付按人头付费：目前北京市基本医保按人头付费方式主要用于社区医院的费用支付，按床日付费主要用于诊断为精神和行为障碍的精神类疾病的费用支付。,病案首页信息的利用,DRGs付费DRGs疾病诊断相关组(diagnosis related groups，DRGs)是一种病例组合方式。目前被很多国家用于保险基金的支付。实行DRGS可缩短平均住院天数、控制住院费，因而被各国公认为是比较先进的医院效率和质量控制工具，北京市已将其作为医保支付方式改革的主要方向。,病案首页信息的利用,北京研究DRGs背景2002-2005年北京采用12家三级医院三年70万份病历，通过与国内外病案资料对比分析，建立理论模型，于2007年成功研究出600余个北京本土化的疾病组，并以此为基础开发了“BJDRGS”分组器工具。在600余个DRGs病组中筛选出一部分病组作为试点运行。,病案首页信息的利用,BJ-DRGs方案的数据需求,病案首页信息的利用,DRGs顺利推进病案管理工作面临的挑战保证病案首页信息的准确性（1）病案首页是DRGs分组准确的基础（2）对病案首页进行数字化、自动化改革。目前病案首页填报信息113项，其中82项改为由计算机系统根据病历、医嘱资料自动生成，其余依据医生主观判断的填报。建立医疗质量评价监测保障系统,病案首页信息的利用,2012年上半年北京DRGs试点医院与非试点医院比较,病案首页信息的利用,统计数据显示：总体上DRGs付费方式改革试点，医、保、患三方均能接受，质量有保证，效率相对较高。,病案首页信息的利用,基于DRGs的医疗服务绩效评估不同医疗服务提供者收治病例不同，难以用同一个标准来评判不同服务提供者服务绩效的高低。国际上通行的办法是借助病例组合( Case-mix)工具对不同服务提供者收治的病例进行“风险调整(risk adjustment)”再加以比较。在诸多病例组合工具中，诊断相关(DRGs)在医疗管理上应用最为广泛。,病案首页信息的利用,数据来源：2008年北京11家区域医疗中心共计199143出院病案首页数据。评价指标：从产能、效率和安全3个维度进行医疗机构服务绩效的评估。评价方法：计算各区域医疗中心效率质量指标值，即DRGs组数（服务广度指标）、CMI值（技术难度指标）、医生工作量（每医生年承担DRGs权重数） 、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率，急危重病例救治能力。,病案首页信息的利用,基于DRGs进行医疗服务绩效评估的三大维度指标,病案首页信息的利用,20l1年8月2日原卫生部发出卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院评价工作的通知(卫办医管函20117683号)文件。并被纳入医院等级评审中的重要考核项目，2011年9月北京就此开展了相关培训。全国各地随之有相关报道，云南省借助北京版诊断相关组(BJDRGs)对10家三级医院进行医疗服务绩效评价，为云南省医院评审工作提供基础数据。,病案首页信息的利用,原卫生部办公厅印发了三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。指标包括住院死亡、重返、医院感染、手术并发症、患者安全、医疗机构合理用药、医院运行管理7大类指标。这是迄今为止卫生部正式公布的最系统的医疗质量管理与控制指标。据卫生部医政司有关人员介绍，指标与目前国际上通行的医疗质量管理与控制指标保持了一致，而医疗机构合理用药、医院运行管理类指标则是结合我国医院管理的具体实践而新增的内容。,病案首页信息的利用,这7类指标中的每一类均由一组细分指标构成。例如，在住院死亡类指标下，包含了住院总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院