心衰管理的常见误区

心衰管理的常见误区 中国医学论坛报,背 景,目前，心衰治疗正处于“平台”阶段，缺少突破，缺少新的药物，我们只能寄希望于加强管理，以进一步提高疗效。临床研究也证实这是一条可行之路。,内 容,Walton-Shirley教授 提出了心衰管理的十大误区。南京医科大学第一附属医院的黄峻教授结合我国国情以及我国心衰患者的特点对这十大误区进行了介绍和评述。中日友好医院柯元南教授提出澄清错误观念，用好受体阻滞剂。,心衰管理的十大误区,1.对盐摄入量不加限制2.允许患者随意喝水3.相信患者遵医嘱服药4.不了解超声心动图检查的临床意义5.对应用CRT心存疑虑6.不重视心理疏导7.不恰当应用钙拮抗剂8.认为水肿即心衰，皆源至左室病变9.将哮喘或COPD误认为慢性心衰10.借鉴临床试验证据不当，张冠李戴,对盐摄入量不加限制,中国人饮食结构高盐饮食。每摄入0.9 g食盐的同时会使100 ml水滞留体内。因此，对心衰患者需严格限盐，尤其对于有明显症状伴有水肿的患者，其食盐摄入量2.4 g/d。,允许患者随意饮水,不限量饮水的危险与盐摄入过多相同。饮水过多除诱发心衰外，还可能导致稀释性低钠血症。 Walton-Shirley 教授要求使患者认识到喝水越多病情越重的风险，饮水限制目标是1700 ml/d，其中包括各种饮料如牛奶、茶等。,相信患者遵医嘱服药,ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、受体阻滞剂可改善患者预后，降低死亡率，但药物效果必须在正确服用后才会出现。患者的用药依从性通常约为50%。Walton-Shirley 教授建议：要求患者在就诊时带上所有药瓶，逐一检查。这有助于提高患者的用药依从性。确定一个合理的服药方案。呋噻米等利尿剂不能在晚上应用，尤其是老年人。ACEI或ARB、受体阻滞剂则较适合早晨服用。,不了解超声心动图检查的临床意义,有心衰症状，但超声检查左室射血分数（LVEF）正常，无心脏瓣膜病，亦无其他可提示心衰的病因，应考虑舒张性心衰。早期诊断和治疗对于改善远期预后以及疾病的发展极为重要。应用利尿剂消除液体潴留，控制血压，限制水钠摄入，以及应用被证实在收缩性心衰治疗中有效的药物。心脏超声检查有助于进一步评估是否存在左室增大、心肌缺血、室壁瘤，以及是否有必要行心脏瓣膜修复手术、血运重建等。,对应用CRT心存疑虑,心脏再同步化治疗（CRT）目前已证实，可显著改善患者生活质量、降低病死率，这一技术的成熟性是毋庸置疑的。2008年ACC/AHA的标准 心功能分级 LVEF35% QRS120ms 窦性心律（） 房颤（a） 起搏器置入指征患者（a）,不重视心理疏导,重症和终末期心衰患者，会存在精神抑郁和心理障碍，这种现象非常常见。对于这类患者，医师要予以鼓励和指导，必要时也可应用抗抑郁药物。,不恰当应用钙拮抗剂,钙拮抗剂可加重外周水肿，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，使心衰的病理生理机制进一步失衡。对心衰患者不宜应用钙拮抗剂。对于有严重高血压或心绞痛的患者，且其他药物疗效较差而必须应用钙拮抗剂时，宜选择新一代长效钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平。,认为水肿即心衰，皆源自左室病变,肾脏疾病：包括大量蛋白尿引起的低蛋白血症。睡眠呼吸暂停综合征：可导致高血压和心衰。药物：如抗肿瘤药、降糖药、非类固醇类抗炎药、抗心律失常药等引起的水肿。肝硬化、淋巴管阻塞和静脉反流障碍。缩窄性心包炎、限制性心肌病、心脏淀粉样变性。右心衰竭：常见病因为右室梗死、大面积肺梗死、右室心肌病及右侧心瓣膜病等。,哮喘或COPD误认为慢性心衰,重视心衰与肺部疾病的鉴别。可测定B型钠尿肽（BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP），心衰时该生物学标志物会明显升高，如上述指标正常则基本可排除心衰。,过度依赖心衰临床试验获得的证据,临床试验入选对象往往不同于临床上遇到的患者，照搬研究结果是危险的。如何制定治疗方案以使患者获得最佳治疗方案？第一是遵循循证医学的3个原理，即依据证据、依靠医师经验和判断、尊重患者意愿和实际情况；第二是个体化治疗，对于心衰这类复杂的临床综合征，每例患者情况均不相同，其病情在进展变化，医师要运用临床思维方法，动态、辩证地分析和判断，采用个体化治疗方案。,如何使用受体阻滞剂,用不用？用什么？何时用？用多少？,用不用？,受体阻滞剂可阻断交感神经活性以及降低去甲肾上腺素活性，改善预后。不敢用？负性肌力，负性频率作用避免负性肌力作用：建议使用时从极小剂量开始，每2周增加一次剂量，至2-4月达到目标剂量或患者可耐受的最大剂量。避免负性频率作用：建议检测患者静息时心率，（清晨醒来时不应低于55次/分），建议使用缓释剂或将一天剂量分两次服用以降低服药后血药浓度峰值。对那些在很小剂量即出现严重心动过缓或传导阻滞的患者，可考虑安装起搏器作为保障。,用不用？,合并慢性支气管炎者能不能使用？受体阻滞剂有阻断2受体的作用美托洛尔和比索洛尔是高选择性1受体阻滞剂，在临床使用常规剂量时上很少诱发支气管张力增大或哮喘。在合并严重支气管哮喘时应避免使用任何受体阻滞剂。,用什么？,不同的受体阻滞剂具有不同的疗效。有内源性拟交感活性的受体阻滞剂不能降低心衰患者的死亡率和猝死率。目前获得循证医学证据的受体阻滞剂有美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔和奈比洛尔，选择药物时建议使用上述药物。,何时用？,是否越早越好？ 慢性心衰管理患者应用受体阻滞剂并非越早越好，用药时建议患者体重达到干重（没有水份潴留），不使用强心剂。 体重干重的标准：下肢没有水肿，患者超过4天不依赖于静脉利尿剂。,何时用？,是否显效即停？ 服用受体阻滞剂的心衰患者不应该获得疗效后即减量或停药，受体阻滞剂带来的疗效需长期使用才能获得。,何时用？,病情加重即停？ 专家建议：先采用其他治疗措施（包括加强利尿，控制一些诱发心衰加重的因素）以改善心衰症状， 受体阻滞剂可暂时减量，等心衰症状改善后应及时恢复原剂量。,何时用？,是否须在ACEI达目标剂量后应用？专家指出这个观点是错误的。CIBIS-III研究（Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study）一组患者先应用ACEI（依那普利）达标后加用比索洛尔一组患者先用比索洛尔达标后加用依那普利结果：两组的主要终点事件无统计学差异；先用比索洛尔组早期心功能恶化明显多于先用依那普利组，但心脏猝死率明显减少。因此专家建议临床应用中可以交替增加ACEI和受体阻滞剂的剂量。但受体阻滞剂可减少猝死风险，似乎更具有吸引力。,用多少？,小剂量受体阻滞剂具有一定的益处，但不能达到最大获益。CIBIS研究：应用比索洛尔治疗慢性心衰的目标剂量为5mg/d，猝死率和住院率显著降低，但死亡率并未显著降低。CIBIS-II研究：将目标剂量增加至10mg/d，结果猝死率、因心衰住院率以及死亡率均显著降低。 因此，专家指出受体阻滞剂一定要增加至目标剂量（比索洛尔10mg/d，美托洛尔缓释片195mg/d，卡维地洛50mg/d）或患者可耐受的最大剂量。,欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊治指南（2012）推荐,对收缩期心衰，下列治疗对患者不利：1、噻唑烷二酮类加重心衰，增加心衰住院风险，不应使用。2、多数CCB（氨氯地平和非洛地平除外）不应使用，因其存在负性肌力作用，会加重心衰。3、非类固醇抗炎药（NSAID）和环氧化酶2（COX-2）抑制剂尽量避免使用，可能会导致水钠潴留，加重肾损害和心衰。4、不推荐在联用ACEI和盐皮质激素受体拮抗剂基础上加用ARB，避免增加肾损伤和高钾血症的风险。,欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心衰诊治指南（2012）推荐,舒张期心衰（EF正常的心衰）并无治疗策略显示可明确减少发病和死亡1、利尿剂可用于控制水钠潴留，缓解气促和水肿。2、CCB（维拉帕米）可改善运动能力和症状，对控制患者心室率和治疗高血压、心肌缺血有利。3、受体阻滞剂可用于控制心室率。,网友一些观点,心衰误区中一个重要的且常见的是对舒张性心衰的忽视，这类患者在临床上常见