心梗后ICD的治疗时机

心梗后ICD的治疗时机-参考幻灯,心肌缺血与心源性猝死,急性冠脉综合征（ACS）导致的住院（美国）,急性冠脉综合征*,UA/NSTEMI,157万住院/年- ACS,124万次入院/年,33万次入院/年,*Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69171.,STEMI,急性冠脉综合征的治疗,Braunwald E et al. Available at .Bowen WE, Mckay RG. N Engl J Med 2001;344:1939-1942.,ACS的初始治疗,STEMI*（Q波心梗）,STEMI（无Q波心梗）,抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治疗,抗血小板聚集、改善心肌缺血或抗凝治疗,溶栓治疗,PCI或CABG,PCI或CABG,长期药物管理,*Also known as Q-wave MI.Also known as non-Q-wave MI.,心脏骤停（SCA）与心梗的关系,高达75%的SCA患者有心梗史心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32%心梗史 非持续性可诱发的药物无效的VTLVEF 40%,Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. Risk factors for sudden cardiac death. .au/Community/scdMain.aspBuxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,心梗后死亡风险的时间依赖性-受体阻滞剂时代心肌梗死后SCD预测1,700例心梗患者中约95%的患者在出院两年后使用-阻滞剂心律失常或SCD没有集中出现在心梗早期，绝大多数出现在心梗18个月之后,1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.,心梗后死亡风险的时间依赖,Maastricht 循环骤停注册研究1:在224例心脏猝死患者中，仅有4%的患者（10例）是由于急性心梗92例患者（占总数的41%）从心梗到心源性猝死的中位数时间是9.0 年,1 Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,心梗后死亡风险的时间依赖性,当前心梗后EF30%患者的死亡风险随着距最后一次心梗的时间延长而上升 ICD的生存益处随时间而显著增加，可一直延续到心梗后15年,David J. Wilber MD, *Wojciech Zareba, *W. Jackson Hall . Time-dependence of Mortality Risk and Defibrillator Benefit Following Myocardial Infarction: Lessons from the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II. NASPE 2003. Abstract ID. 100865,血运重建后患者仍能从ICD中获益吗？,血运重建时间和ICD生存益处,死亡率随血运重建的时间延长而显著增加（传统治疗组p=0.036，ICD治疗组p=0.0003） ICD生存益处在所有四分位组中相似（p = 0.098）预防性植入ICD对EF30%的心梗后患者有益,1 Wilber DJ, Klein HU, Zareba W, et al. NASPE 2003. Abstract ID: 100957.,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,血运重建后ICD的益处随时间的变化,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,血运重建时间对2年全因死亡率和SCD的影响,血运重建后ICD益处的时间依赖性（MADIT-II）,结论：对于MADIT-II 研究中的缺血性左室功能不全患者，血运重建对ICD的益处具有时间依赖性对于血运重建6个月后的患者，ICD具有显著挽救生命的益处而对于血运重建后较早期的患者，植入ICD带来的益处不大，可能是由于该阶段SCD相对风险较低所致,原发性室颤定义：患者首次STEMI时发作的VF。在发作VF后生存一个月的患者入选该研究,Am Heart J 2009; 158:467-72,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,心梗特点,Am Heart J 2009; 158:467-72,Am Heart J 2009; 158:467-72,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,随访结果,在直接PCI时代，首次STEMI时发作室颤幸存者的预后,结果：再灌注时代心梗伴VF的患者若生存超过一个月，那么之后的生存期与不伴VF者没有差异此类患者的平均EF为45%，没有明显左心功能不全该研究结果支持目前的指南：即不支持对没有残存缺血或其他危险因素的原发性VF患者进行ICD治疗,Am Heart J 2009; 158:467-72,心梗后何时应当植入ICD?,DINAMIT和IRIS研究对此进行了探讨,DINAMITThe Defibrillator In Acute Myocardial Infarction Trial 急性心梗除颤器研究 Hohnloser S. ACC 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; IRISImmediate Risk-Stratification Improves Survival (IRIS) study即刻危险分层改善生存研究,DINAMIT研究,理论假设急性心梗后立即预防性植入ICD可以降低死亡率吗?患者人数：674急性心梗后至少6天但不超过40天LVEF 150bpm,IRIS研究,入选时间：1999年6月 2007年10月随访时间：0-106个月，平均37个月每位患者给予理想的药物治疗（OMT）分组：ICD+OMT组：445OMT组：453,IRIS研究,结论：对于急性心梗患者，植入ICD不能降低总死亡率,ICD一级预防试验的入选时间（距心梗的时间）,阳性结果临床试验的入选时间均心梗后3周,哪些心梗患者需要一级预防？,EF低、NYHA II/III级心衰患者居多,1Moss A, et al. N Engl J Med. 1996;335:193340.2Buxton, A, et al; N Engl J Med. 1999;341:188290.3Moss, A. et al; N Engl J Med. 2002;346:87783.,基线LVEF是预测生存率的重要因素,结论：对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率基线LVEF是预测生存率最重要的因素,J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405,心梗后猝死的预测因素是一个动态过程,SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化除了EF6个月）中对SCD的风险预测有限SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整,J Am Coll Cardiol 2008; 52:1122-1127,从循证医学角度看，很少有一种治疗能在长达10年的时间里，在多项试验中持续使总死亡率降低20%-30%,ICD一级预防存在的争议,目前对ICD是否应广泛用