心肌梗死护理学生讲课

心肌梗死的护理,主讲人：林宝钗,体循环与肺循环,右心室,心肌梗死,心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,心梗分期,按临床过程和心电图的表现，本病可分为：1.超急性期（数分钟至数小时，大多在三小时内）2.急性期 （开始于数小时或数日，可持续数周）3.亚急性期（数周至数月一般为6周至6个月）4.陈旧期 （46个月以后）但临床症状主要出现在急性期中，部分病人还有一些先兆表现。,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； 3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死,病因及发病机制,一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常心排血量冠状动脉灌注； 3、BP心脏后负荷儿茶酚胺心肌需氧量(冠脉灌注相对); 严重持久心肌缺血（1h）心肌梗死,诱 因,（1）工作过累、重体力劳动均加重心脏负担使心肌耗氧量猛增，而冠心病病人本来管腔狭窄，进一步加重，严重可促发心梗。 （2）精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少。 （3）饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死 （4）便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。 （5）寒冷刺激，特别是迎冷风疾走易引起人们交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严重而持久的缺血可使心肌坏死。 （6）大出血、大手术、休克、严重心律失常： 大出血、大手术、休克、严重心律失常等，均可能触发粥样硬化斑块破裂、血栓形成而导致持续的心肌缺血，促发心肌梗死。,1.冠状动脉病变心肌梗塞的部位视受累血管而定。1）左冠状动脉前降支闭塞，梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部和二尖瓣前乳头肌 2） 右冠状动脉闭塞，梗塞区在左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。,病理生理及病理,左冠状动脉迥旋支闭塞，梗塞区在左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房，可能累及房室结。左冠状动脉主干闭塞，可引起左心室广泛梗塞。右心室和左、右心房梗塞较少见。,二、组织学改变,冠脉闭塞：2030min 心肌开始坏死112h 部分心肌凝固性坏死12 w 开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）,心肌梗塞累及心室壁厚度的全层或大部分，心电图上出现Q波，称为有Q波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而仅累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半，称为无Q波心肌梗塞（心内膜下心肌梗塞）。,KILLIP分级：,级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音、奔马律、持续性窦性心动过速或其它心 律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。,级：重度心力衰竭，肺罗音出现范围大于两肺的50%，可出现急性肺水肿，病死率35-40%。级：出现心原性休克，血压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。,临床表现,先兆 50%-81.2%的病人在发病前数天有乏力胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质教剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，部分病人及时处理先兆症状，可避免发生心梗,临床表现,1.疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，有濒死之感。 2.全身症状主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少超过39，持续一周左右。 3.胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛，与迷走神经受刺激和组织灌注不足有关。4.心律失常见于75%-95%的病人。,5.低血压和休克，血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 6.心力衰竭主要是急性左心衰竭，约为20%-48%,【实验室和其他检查】,一、心电图 1、特征性改变： 异常宽而深的Q波；（坏死） ST段弓背向上抬高；（损伤） T波倒置 （缺血）演变过程： 抬高的ST段在数日至2周内逐渐回到基线水平；T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦，部分可恢复直立；Q波将持续存在。,（三）判断部位和范围,可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室间壁，、aVF反映下壁。、avL反映左心室高侧壁病变。根据上述变化可初步判断何支血管受累。,特征性心电图,二、.血清心肌酶： 升高时间 高峰时间 降至正常 肌酸磷酸肌酶(CPK) 6h 24h 23d 谷草转氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脱氢酶(LDH) 810h 23d 12w,同功酶： CPKMM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDHLDH15，LDH1特异性最高。 正常：LDH2LDH1， 心梗时：LDH1LDH2 肌钙蛋白（cTnI） 在胸痛后 4-6 小时上升， 12 小时达高峰， 7 天后才恢复正常，特异性强，是目前诊断 AMI 诊的生化 金指标 。肌红蛋白,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒 张功能及有无室壁瘤。,四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查 WBC；血沉：病后12天出现，持续13 周。,【诊断】,1、持续性胸痛特征性心电图改变心肌酶改变2011年新诊断标准：心肌酶的改变+以下任何一种 持续性胸痛 心电图动态改变（ST段抬高或压低） 心超有节段性运动异常 心电图出现病理性Q波,治疗院前急救,立即卧床休息，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。,治 疗,一、监护和一般治疗：1.监护。2.休息：卧床休息2周。3.吸氧。4.饮食二、对症处理：（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可肌注杆冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。 （二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因,给予针对性治疗。（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。（四）治疗心力衰竭：严格休息,镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围.溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 四、心肌梗死急性期的介入性治疗主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术(ICS ）,科室常用药物,1 抗血小板药物2 抗凝药物3 抑制心室重构4 调脂药5 硝酸酯类药物,1.抗血小板药物,抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（玻力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗。,用法：,1. 前三天每天300mg口服，维持用药剂量75-100mg，每日1次，终生服用。2.不良反应：常见胃肠道反应，如腹痛和胃肠道轻微出血，偶尔出现恶心、呕吐和腹泻。可饭后服用或应用肠溶剂型。,作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。,氯吡格雷,2.抗凝药物,常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、香豆素类抗凝剂（华法令）、其他抗凝剂（抗凝血酶-、APC、水蛭素等（一）普通肝素。（二）低分子肝素。白色血栓 血流比较快（动脉）如冠心病、脑梗【适应证】1.预防骨科或普外科大型手术相关的静脉血栓拴塞症。2.治疗已形成的深静脉血栓。3.治疗急性冠脉综合征。4.用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。（三）华法林。用于红色血栓就是血流比较慢 如房颤、下肢深静脉血栓,低分子肝素,【注意事项】1.不需监测ACT或APTT。但应监测血小板计数，如血小板计数低于原值的30%-50%，应停药。2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。3.慎与乙酰水杨酸（解热镇痛剂量）、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；与糖皮质激素（全身性运用）、乙酰水杨酸（抗血小板剂量）合用可增加出血风险。4.不良反应：偶有血小板减少症、严重可并发血栓形成，在注射部位发生皮肤坏死、血肿，过敏反应，转氨酶增高。,用法：,临床上常用的是克赛，一支0.4ml q12h 皮下注射，,1.我们应该观察病人是否有胃肠道反应，如恶心、呕吐，便血情况。2.注意观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点。3.注意观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿，过敏性休克或哮喘。4.长期服用定期查肾功能。,护士观察内容：,3.抑制心室重构 包括以下 几种,一、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶，ACE)抑制剂通过抑制ACE减少血管紧张素（angiotensin , Ang ）生成，从而抑制Ang 作用于血管紧张素受体而引起的收缩血管、增强交感活性、增强心肌收缩、分泌醛固酮、肾小管钠保留、血小板聚集等短期反应，保护心、脑、肾等脏器。ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利等,作用机制扩张血管抑制醛固酮合成，减少水钠潴留抑制交感神经兴奋性改善心室和血管重塑 改善症状，降低死亡率不良反应1.咳嗽 2.低血压 3.肾功能恶化 4.血钾升高 5.血管性水肿 应用注意从小剂量开始，每隔3-7天剂量加倍，加至最大耐受剂量，长期维持监测血压、血钾和肾功能,二 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）选择性直接阻断Ang 与血管紧张素AT1受体的结合，抑制AT1受体介导的肾素血管紧张素醛固酮系统过度活化，舒张血管和减少醛固酮分泌，保护心、脑、肾等脏器。ARB包括氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦和奥美沙坦。,三受体阻滞剂急性心肌梗塞早期，尤其前壁心肌梗塞伴有交感神经功能亢进（心动过速、高血压），而无心力衰竭，应用受体阻滞剂可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可减少再灌注损伤。应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60次/min时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。,4.调脂药,（一）他汀类。他汀类药物主要作用是降低血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白胆固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。主要是稳定血管内皮细胞，稳定脂质硬化斑块降低心梗发生率,5.硝酸酯类药物分短效、中长效,临床上常用的硝酸酯根据化学结构的不同主要分为3种：硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。根据作用时间可分为快速起效制剂和中长效制。作用（起效1-2min 持续30min）1.硝酸甘油能降低血管平滑肌张力，对静脉容量血管的这种作用比动脉血管显著，减少静脉回心血量而降低心脏充盈压力。心脏充盈压力的下降可减少左室舒张末期容积和前负荷，从而显著降低心肌耗氧量。2.硝酸甘油尚可降低全身血管阻力、肺血管和动脉血管压力，从而降低后负荷。3.硝酸甘油使血流沿心外膜到心内膜的侧枝血管床重新分布，从而改善心肌供氧。,不良反应：,1）头痛是常见不良反应，发生率20%30%，多发生在用药的早期，通常在继续治疗12周后逐渐减轻或消失。（2）低血压发生率1%10%，多见于老年人、首次用药、血容量不足、与其他扩血管药物或大剂量利尿剂、受体阻滞剂合用以及静脉滴速过快时。用药过程中患者可能出现血压骤降及体位性低血压，严重时导致昏厥。初次用药时，应取坐位或卧位。（3）硝酸酯类药物扩张血管后引起反射性交感神经兴奋可导致心动过速，与受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂合用减少心动过速的发生，并具有抗心肌缺血的协同效应。（4）硝酸酯类药物可抑制胃肠道平滑肌的蠕动，引起食欲下降、腹胀和便秘等消化道症状，偶见呕吐、腹泻。患者在用药期间应当多食易消化、富含纤维素的食物。（5）皮疹、皮肤瘙痒和剥脱性皮炎较为罕见（0.01%0.1%），有含服硝酸异山梨酯导致过敏性休克的报道。,中效,鲁南欣康,护理,护理评估,1、询问病史2、心理社会状况 3、实验室及检查：心电图、血清心肌酶、血脂、电解质、血糖等,护理诊断？护理措施？,主要的护理诊断,1、疼痛 与心肌缺血缺氧有关 护理措施：休息，协助病人满足生活需要，吸氧4-6L/分，遵医嘱扩冠、止痛。持续心电监护观察有无心律变化，并记录。定时观察病人面色、心率、呼吸及血压变化，询问疼痛是否减轻。告诉病人胸痛发作及加重时要告诉护士。指导放松技术如：深呼吸，全身肌肉放松。,2、活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，心律失常，焦虑有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。不能操之过急，这病人目前指导在床边活动，协助病人生活护理，目前主张早期活动，实现早期康复。3、心输出量减少 与心肌坏死心泵血功能下降有关 护理措施：急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。,4、有便秘的危险 护理措施: （1）评估病人排便情况,如:次数、性状、排便难 易程度、心理顾虑等。 （2）心理疏导，解除思想负担。向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。 （3）指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食并及时添加纤维素丰富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物如麻仁丸、果导等。,5、出血 与低分子肝素钠和阿司匹林的使用有关6、体温异常 与心肌梗死有关7、潜在并发症：心力衰竭 快速型心律失常 心脏骤停 心源性休克 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞（脑、肾、四肢动脉） 心室壁瘤,（1）心脏破裂：约占致死病例3%13%。常发生在心肌梗死后12周内，好发于左心室前壁下1/3处。原因是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，导致心壁破裂，心室内血液进人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳头肌断裂，可以引起急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰竭。,并发症,（2）室壁瘤（3）附壁血栓形成（4）急性心包炎：透壁性梗死，常在心肌梗死后发生浆液性或浆液纤维素性心包炎。约占心肌梗死的15%，常发生在MI后24天（5）心律失常：约占心肌梗死的75%95%。心肌梗死累及传导系统，引起传导紊乱，有些可导致心脏急停、猝死（6）心功能不全：梗死区心肌收缩力丧失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常见原因，约占心肌梗死的60%（7）心源性休克：约占心肌梗死的10%20%。心肌梗死面积40%时，心肌收缩力极度减弱，心输出量显著减少，可引起心源性休克，导致患者死亡,急性心肌梗塞护理常规：1、入院24小时内绝对卧床休息，无合并症者24小时后在医护人员指导下可行早期活动， 可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成 。做好病人的生活护理。2、入院后严密观察病情变化，给予心电监护，观察心率、血压、心律的变化，协助病人翻身、洗漱，满足病人生活所需。3、保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激，使病人得到充分的休息。并备好各种抢救药品及抢救器械。4、入院后给予持续吸氧（4-6升/分），病情平稳后停止吸氧。每日更换鼻导管及蒸馏水一次，并将鼻导管从另一侧鼻孔插入。,急性心肌梗塞护理常规：5、给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，发病初期以流质为主。6、保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。7、对持续剧烈心绞痛的患者，应遵医嘱及时给予止痛剂。8、严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现。准确记录24小时出入水量。9、应用抗凝剂治疗者应注意皮肤粘膜有无出血点、大小便颜色。10、做好病人的心理护理，及时了解病人的心理状态，避免因不良心理因素影响而加重病情。,1、询问病人是否有脑血管病史，活动性出血和出血倾向、 严重而未控制的高血压，近期大手术或外伤史等禁忌 。2、溶栓前先检查血常规、出凝血、血型。 3、迅速建立静脉通路，观察溶栓药的不良反应：过敏反应如寒战、发热皮疹等，低血压，出血包括皮肤粘膜出血、血尿、咯血颅内出血等。4、溶栓的疗效观察：胸痛2小时后消失，心电图st段于2小时内回降,2小时内出现再灌性心律失常,血清ck-mb酶峰值提早出现。,溶栓治疗的护理：, 心肌梗塞患者的活动计划,第一天：绝对卧床；第二天：床上翻身；第三天：床上坐起；第四天：床上活动。 第一周末：床边活动；第二周末：室内散步；第三周末：室外活动。对有合并症的患者，卧床时间应适当延长。待病情许可，根据医护人员建议进行适当活动。,心肌梗塞患者一般病情住院24周，恢复完全正常的生活需23个月时间。患者早期活动应在心电监护或有人陪同的情况下进行，以确保安全。活动应秩序渐进，活动量应以不引起不良反应为宜，活动过程中如有胸闷、胸痛等症状，应立即静卧休息，并含服硝酸甘油片、吸氧或其他急救药物。,1.心肌梗死与心绞痛的区别？,健康教育,1.积极治疗原发疾病：如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。 2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。 4.注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。 5.按医嘱服药：随身常备硝酸甘油等扩张冠状动脉的药物. 6.指导患者及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访,Thank you!,请多提您的宝贵意见！,经皮冠状动脉介入治疗 PCI,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括： 经皮冠状动脉内成形术（PTCA） 经皮冠状动脉内支架植入术 冠状动脉内旋切术 旋磨术和激光成形术统称为冠状动脉介入治疗，其中，PTCA和支架植入术是冠心病的重要治疗手段。,急性心肌梗死,一.直接PTCA：发病12h以内属下列情况者：