心肌梗塞A

,心肌梗死,重点掌握：,心肌梗塞的临床表现心绞痛与心机梗死的鉴别要点心肌梗塞的实验室检查心肌梗塞的护理常规,心肌梗死，英文名：（myocardial infarction，MI）是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。,发病原因：,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化不稳定粥样斑块破裂和糜烂，继而出血和管腔内血栓形成造成冠脉血管部分或完全急性闭塞，而侧支循环未充分建立，冠脉相应供血部位心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生心肌梗死。这是心肌梗死发生最常见的原因，大约70%的致死性事件都是由斑块破裂引起。 非冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。,发病部位,心肌梗死的发病部位与冠状动脉供血区域一致。心肌梗死多发生在左心室，其中约40%50%的MI发生于左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，这些部位是左冠状动脉前降支供血区：约30%40%发生于左心室后壁、室间隔后1/3及右心室大部，相当于右冠状动脉供血区：15%20%见于左冠状动脉旋支供血的左室侧壁。心肌梗死极少累及心房。,发病部位,临床表现,1、 先兆 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。,临床表现,2、 症状 疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度重，持续时间长，可达数小时或更长，休息或硝酸甘油不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，可伴濒死感，少数患者无疼痛，一开始就表现为休克或急性心衰。部分患者疼痛位于上腹部，易被误诊； 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等全身症状。发热多在疼痛发生后2448小时后出现，体温多在38左右，持续约一周；,临床表现, 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛等胃肠道，肠胀气亦不少见，重症者有呃逆； 心律失常多发生在起病12天，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。室颤是心梗早期，特别是入院前的主要死亡原因。房室和束支传导阻滞亦较多； 低血压和休克多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性； 心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。,心绞痛与心机梗死的鉴别要点,临床表现 心绞痛 心肌梗塞疼痛 性质 沉重、紧缩感 更剧烈，持久时间 每次数分钟 较长，数小时 至12天硝酸甘油疗效 缓解疼痛较显著 较差心电图改变 无、或ST段暂时性 有特征性 压低或抬高 及系列性变化血清心肌酶 正常 常增高,实验室检查,1心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点。（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。（4）背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。实验室检查,实验室检查,实验室检查,2心肌酶谱：肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶（GOT），乳酸脱氢酶（LDH）升高，最早(6小时内)增高为CPK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CPK的同工酶CPK-MB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性最高。,实验室检查,3.目前cTn 只存在于心脏，是目前诊断心肌损伤（尤其是心肌梗死）灵敏性和特异性最好的生物标志物。cTn 是目前国内外公认的诊断心肌损伤的确诊标志物，急性心肌梗死发作后 4-10 小时升高， 12-48 小时达到高峰，增高可持续 7-10 天（ cTnI ）或 1 0-14 天（ cTnT ）。4血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,常见护理问题：,疼痛 与心机缺血坏死有关。有关知识缺乏 缺乏与急性心肌梗塞的发病、治疗、生活方式改变等方面相关的知识。自理缺陷 与绝对卧床休息有关。心输出量减少 与心机梗死有关。恐惧 与剧痛及担心预后有关。潜在并发症 严重心律失常，心力衰竭，心源性休克等。,护理措施：,镇静止痛。1) 吗啡510mg,皮下注射，必要时可重复，最好与阿托品针合用，并注意观察有无呼吸抑制。2) 杜冷丁50100mg，肌注，46小时可重复一次。3）静脉内滴注硝酸甘油。休息 发病第一周绝对卧床休息，协助病人满足生活需要。保持病室环境安静，减少探视，防止不良刺激。,护理措施：,吸氧 流量24升/分，视病情持续或间断37日 。严密监护 应进CCU病房，严密观察和监测病人的心电图、血压、呼吸等，注意心功能和尿量，必要时进行血流动力学监测。经57日，病情稳定、无并发症者可转入普通病房。,护理措施：,饮食 给予低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜过饱，禁烟酒。保持大便通畅，入院后常规给予缓泻剂（如番茄叶、通便灵等），指导病人在床上排便，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担，发生意外。,护理措施：,静脉输液 每日输液以10002000ml为宜，滴速2030滴/分。心理护理 医护人员态度和蔼，言语谨慎，动作轻巧，避免对患者造成不良刺激，抢救时做到忙而不乱，以解除患者恐惧心理，增强患者治疗和养病的信心。,护理措施：,控制心律失常 可用利多卡因50100mg静脉注射，必要时隔510分钟可重复一次。出现室颤者立即非同步直流电除颤。治疗休克 补充血容量，应用升压药、血管扩张剂、纠正酸中毒，避免脑缺氧、保护肾功能。心力衰竭的处理 主要处理急性左心衰竭，按急性左心衰竭的护理常规进行护理。,再灌注心肌,1）溶栓疗法：药物氯吡格雷75mg*4+阿司匹林0.1*3合用+低分子肝素钙针0.4ml皮下注射；其它有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。治疗过程中应注意观察有无出血倾向。2）冠状动脉介入治疗 即经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架安置术等。,急性心肌梗塞急救流程,