河北省病历书写规范版

河北省病历书写规范（2013年版）,隆尧县医院妇产一科 张华2014.7.6,病历书写的意义是重要的医疗文书，是临床诊断依据和治疗效果的客观记载，既有临床价值，又有科研意义。是医生的业务能力和文化水平的反映，能反映医生的责任心和工作态度。是重要的法律文字依据，在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。,卫生部要求，自2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范，于2002年颁布的病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)同时废止。2013.7 河北省病案质控中心对河北省病历书写规范进行了较大幅度的修订和完善,制定了河北省病历书写规范（2013年版）。,基本要求知情告知住院病历书写内容及要求,基本要求,病历书写中几项记录格式要求 1.日期记录格式：应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 2.时间记录格式：统一采用24小时计时制，时间记录到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。,基本要求,病历书写中几项记录格式要求 3.度量衡单位记录格式：统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用“mmHg”度单位要写“米(m)、厘米(cm、毫米(mm)等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”、“升(L)”，不能写“公升、立升”等。,基本要求,病历书写中几项记录格式要求 3.疾病分类编码和手术操作编码：疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 4.抢救记录补记格式：要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。,病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医生及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在复印件上更改。,基本要求,上级医师审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。,基本要求,患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。,医疗告知,1.病情变化时，如病危病重的告知2.各种手术、有创操作的告知：变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉搭桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。,告知范围,3.麻醉方式、风险等内容的告知4.特殊治疗、特殊检查的告知：是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性治疗和检查，临床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容；使用激素（是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案）、化疗方案、透析治疗等；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI、核医学检查、增强CT等。,告知范围,5.自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。6.贵重药品、高值耗材的告知。 贵重药品：是指日使用费较高的药品。 高值耗材：主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。,告知范围,7.输血及血液制品的告知：输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。,告知范围,在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。 当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。,告知范围,因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗；医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。,告知范围,8.拒绝检查、治疗的告知：患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告知：出院记录、 出院前一天病程记录。10.其他事项的告知：尸检；拒签的，病历中记录。,告知范围,口头告知书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。公共场所的统一告知：共性的告知，如就诊须知、病历复印流程等。病历中的告知以书面告知为主。,告知方式,1.患者本人：完全民事行为能力人，告知对象是患者本人。民法通则：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人。2.患者的监护人：患者为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。,告知对象,无民事行为能力人：是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。不满10周岁的未成年人；不能辨认自己行为的精神病人（包括痴呆症人）限制民事行为能力人：指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要来源的人除外； 不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人（包括痴呆病人）,告知对象,3.委托代理人：完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书，代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权委托书，授权委托书须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撤销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。授权委托书参考格式.doc,告知对象,4.近亲属或关系人在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态），其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属（及顺序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意书必须是完全民事行为能力人。,告知对象,5.医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见情形： 患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与代理人或近亲属、关系人联系；患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。,告知对象,住院病历书写内容及要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记求、疑难病例讨论记求、会诊记录、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录、授权委托书、临床路径表单、手术风险评估表、手术安全核查表、各种专科的治疗表单等。,首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。,病案首页,住院病案首页书写规范及要求。 一、基本要求 （一）凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当阿拉伯数字；根据患者情况，栏目中无可填写内容的，应书写一横杠“”，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。 如：无联系人电话，在电话处划“”。 无“其他诊断”时，在其他诊断处划“”。 无“损伤、中毒的外部因素”时，在损伤、中毒的外部因素处划“”。 无“手术操作”时，在手术操作名称下面空格处划“”。 无“病理诊断”时，在病理诊断处划“”。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）疾病编码。指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （四）手术及操作编码。目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。,二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”。指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和l位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为。1城镇职工基本医疗保险；2城镇居民基本医疗保险；3新型农村合作医疗；4贫困救助；5商业医疗保险；6全公费；7全自费；8其他社会保险；9其他。应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等,（三）健康卡号。在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号。指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄。指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足l周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又l5天。 (七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,（八）出生地。指患者出生时所在地点。（九）籍贯。指患者祖居地或原籍。（十）身份证号。除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业。按照国家标准个人基本信息分类与代码）（十二）婚姻。指患者在住院时的婚姻状态。应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址。指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址。指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。（十五）工作单位及地址。指患者在就诊前的工作单位及地址。填写要详细，具体到最小单位。机关要具体到科室，工厂要具体到车间、班组，邮政编码尽培采集并正确填写。（十六）联系人“关系”。指联系人与患者之问的关系。,（十七）入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或共他途径入院。（十八）转科科别。如果超过一次以上的转科，用“”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“”连接到转入科别。（十九）实际住院天数。入院日与出院日只计算一天。 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录；急诊抢救患者，先入院再办理入院手续，应在首次病程记录中注明。（二十）门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,（二十一）出院诊断。指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 疾病诊断填写顺序的基本原则：(1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 2其他诊断。除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 产科诊断问题：有病理情况的先填写病理诊断。如：主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。 孕妇住院，出院时的孕周数应随住院时间的增长而增长。,（二十二）入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1有；2临床未确定；3情况不明；4无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床术确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,（二十七）血型。指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 （二十八）离院方式。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1医嘱离院（代码为1）。 2医嘱转院（代码为2）。 3医嘱转社区卫生服务机构乡镇卫生院（代码为3）。 4非医嘱离院（代码为4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院， 5死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6其他（代码为9）：,手术及操作 手术、操作医师:术者指手术主刀或操作医师，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超过两个时，只填前两个，如果只有一个助手，在助位置填写，助位置填写“”。 手术记录的术者应为1人，在特殊情况下，如多科室协作完成的手术中，术者可为2人。,病案首页,切口愈合等级,0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 手术风险分级标准中的手术切口分级，仅作为手术风险的评估，不作为首页切口的分级标准。,病案首页,诊断：是临床医生的基本实践活动，通过对调查材料的分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。初步诊断：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，其职称为住院医师及以上资质。,入院记录书写规范及要求,修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，修正医师签名，做出修正诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。,补充诊断：患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应做出“补充诊断”，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签名，做出补充诊断的经治医师职称为主治医师及以上资质。,出院诊断：出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。,病程记录书写规范及要求,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。入院时、危重患者病情发生变化时、术前、后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。,首次病程记录书写格式、内容及要求首次病程记录，是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。,诊断依据：是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。对辅助检验检查结果应具体记录有关数值与结果，如依据本院门诊血常规化验“WBC1510E9/L”和XX医院的放射科胸片检查提示“肺炎”结果。,初步诊断后应有相应的诊断依据，诊断依据应具体，不能书写“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。,鉴别诊断：是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂、有病理等金标准支持此诊断的疾病），鉴别诊断可书写为“根据患者既往肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为肿瘤，故此诊断明确。”不能仅仅书写“诊断明确，无需鉴别”。,对于初步诊断待查的疾病，应将可能性较大的疾病进行鉴别。对于脑出血的患者，进行了CT等检查，明确了脑出血，但脑出血原因不清时，鉴别诊断可将脑出血病因作为鉴别诊断内容，如高血压性脑出血、动脉瘤破裂脑出血等病因作为鉴别诊断内容。对于次要诊断，本次住院需进一步治疗或与主要诊断密切相关的应进行鉴别。乙肝-肝硬化失代偿期-自发性细菌性腹膜炎-结核性腹膜炎,上级医师查房记录书写格式、内容及要求是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。要求：科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,主治医生查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求患者对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。,内容：具备相应专业技术职务结构的卫生院，应按照二级医院要求，即住院医师、主治医师、主任（副主任）医师或科主任三级负责。不具备相应专业技术职务结结构的卫生院，应按照实际情况，实行医士（助理执业医师）、医师、科主任或院长三级负责，按照相应职能落实三级医师负责制。住院医师、主治医师、主任（副主任）医师查房记录中的查房医师资质以医院聘任岗位为标准。,日常病程记录书写格式、内容及要求日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写时间和次数要求：新入院患者应有连续3天的病程记录，包含首次病程记录，即在首次病程记录后至少有连续2天的病程记录。,手术记录应当在术后24小时内完成，术后当日有参加手术医师完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，不包括术后首次病程记录，即术后第一、第二和第三天，术后连续3天应有术者或上级医师查房意见的病程记录（每天都有），如为进修生或实习生书写的记录应有查房的手术医师或上级医师签字。记录内容包括患者病情变化情况及手术者术后查看病人情况等记录。,按医嘱出院患者，出院前一天应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示。自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。,2011年4月25日 8：30今日主治医师查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活动后喘憋症状，夜间平卧后症状加重，入睡困难，查体：体温38.1，心率87次/分，呼吸25次/分，血压135/80mmHg，神智清楚，皮肤巩膜无黄染，颈静脉无怒张，咽部充血，扁桃体度肿大，双肺呼吸粗，双肺可闻及哮鸣音，双肺底可闻及少量湿罗音，双下肢轻度指凹性水肿。患者目前肺部感染仍存在，伴有心衰症状。今日患者要求出院，主治医师查房后认为患者目前病情不符合出院标准，但患者强烈要求出院，已经向患者及家属交代自动出院的后果及应注意事项，继续药物抗感染、药物平喘治疗，注意心脏功能，病情变化随时复诊等，患者及家属表示理解并签字，表示后果自负，内容详见关于自动出院的谈话记录。主治医师指示，患者今日办理出院手续。 /,自动出院患者出院当天病程记录示例书写范例,日常病程记录书写的具体内容和要求：要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。应重点记录的内容：输血及血液制品的原因、目的、输注成分、血型和数量及输注过程观察情况，有无输血反应等内容。不同输血方式的选择与记录；输血治疗后的输注效果评价的记录。输血治疗时，书写内容应遵循卫生部医疗机构临床用血管理办法中对输血的相关要求执行。,第二十八条医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。,病情评估：1.病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导患者的诊疗活动。患者评估资料是供临床科室直接负责诊疗、护理工作医师、护士使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，患者评估记录文件记入住院病历。,2.每位患者都要求进行评估，执行患者评估工作的应当是在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。3.入院时、危重患者病情发生变化时、术前、术后、及出院前的病程记录中应有患者病情评估内容。实施疼痛治疗的患者要进行疼痛评估和疼痛治疗效果评估。,病情评估,4.由医院多个部门联合制定患者评估的重点内容，至少应当包含有住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估，手术后评估、出院前评估等。5.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。,病情评估,非手术科室病情评估，即：住院患者入院时，要有首次病情评估，能在病程记录中体现评估内容、评估结论及评估人。其他时间该患者的“病情评估记录”由经治医生根据患者实际病情发展情况书写。原则上要满足病情变化需求。手术科室病情评估。凡手术病人必须有手术前病情评估和手术后（术后三天内）病情评估。由急诊门诊直接进入手术室手术的急症病人可无手术前病情评估，但手术后三天内必须要有病情评估。,病情评估采取经治医师以病程记录的形式书写，不需要患方签字。如遇病情变化时应有再次“病情评估”的内容，遇患者病情变化病危、病重时，应在病程中有医患沟通的相关内容并签署病（危）重通知书。出院前应有病情评估的内容。,出院时重要辅助检查未回报时应遵循以下原则：1.重要辅助检查是指对原有出院诊断有确诊意义、对出院后治疗有重要指导意义的辅助检查结果。 2.应在出院前的病程记录和出院记录的出院医嘱部分说明情况，内容包括病理结果等重要辅助检查出院时未回报，x天后查询结果及下一步治疗方案，写明咨询电话等内容。,疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，并在“疑难病例讨论记录”专页表格中填写讨论意见，应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有主持人审签。疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。,疑难病例讨论记录,目的：在于尽早明确诊断、制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染等积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。方式：可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行,转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下转科前未完成的转科记录，应在6小时内完成补记，并注明补记时间)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,转科记录,阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。阶段小结不能代替当天的病程记录。,阶段小结,抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录,抢救记录使用统一格式抢救记录专页书写。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 同时病程记录中应对抢救过程、病情变化等内容有记录。,抢救记录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻由操作医师书写。内容包括操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。有创操作前应有经治医师向患者告知有创诊疗操作的相关情况，并有患者签署是否同意的知情同意书。,有创诊疗操作记录,记录示例：2010-10-5 9：30 骨穿记录为明确诊断，王主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于载玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。 王,1.根据手术分级及患者病情，各医疗机构制定术前讨论人员范围及内容，并制定书写术前讨论记录的手术范围。急诊手术时，为抢救患者赢取时间时可不书写术前讨论记录。不书写术前讨论记录的手术病历，应在术者术前查房记录中体现相应内容。,术前讨论记录,2.介入诊断及治疗应按照卫生部心血管疾病介入诊疗技术管理规范、外周血管介入诊疗技术管理规范、综合介入技术管理规范、神经血管介入诊疗技术管理规范等管理规范要求实施。进行介入治疗的患者及进行介入诊断的高危患者应书写术前讨论记录。,介入诊疗的病例，在病历书写中应注意以下事项：要有术者在术前查看患者相关内容的记录。术前签署知情同意书。一次植入心脏血管支架在3个以上的介入手术，须有心脏外科的会诊意见。按照手术记录的要求记录手术过程。进行介入治疗性操作的病例，术后按照围手术期管理的要求书写病历。,手术记录。完成人员：一般由术者完成，特殊情况下一助书写，应有术者签名。必须由本院注册的执业医师书写。外院专家为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。,手术经过记录应包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，