中国早期胃癌筛查共识意见

中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年4月长沙),现代消化及介入诊疗，2010，15(5):265-270,Hp的总感染率为56.22%,我国是高HP感染的国家,背景,GLOBOCAN 2012,我国新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%,背景,胃癌的预后与诊治时机密切相关。进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%。,J Natl Compr Canc Netw,2013,11(5):531-546,背景,大部分早期胃癌可获根治性治疗,Gastric Cancer.2011Oct;14(4):301-16,早期胃癌诊断率,VS,2005年：15%1990：10 %1975： 5%,2005年70.0%1990：43.4%1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0%1990：43.0%1975：28.1%,我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国,背景,背景,中华消化内镜杂志，2007, 24 (1):19-22,胃癌相关指南及共识,美国国家综合癌症网络(NCCN)指南欧洲肿瘤内科学会(ESMO)、月中瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南日本胃癌学会指南2011年我国卫生部颁布“胃癌诊疗规范(2011年版)”胃癌规范化诊疗指南（试行）,目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见,本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变癌前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,定义与术语,上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片。阳性本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性,定义与术语,局部复发：术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险残留：术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同,定义与术语,胃癌前状态,癌前疾病,癌前病变,临床概念,病理概念,上皮内瘤变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,轻度异型增生中度异型增生,重度异型增生原位癌,流行病学,GLOBOCAN 2012,胃癌发病率居全球恶性肿瘤第5位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第3位,GLOBOCAN 2012,东亚、中东欧、南美、为胃癌高发区,全球胃癌变化趋势(Male),Gastroenterol Clin North Am.2013 Jun;42(2):219-40.,全球胃癌变化趋势(Famale),Gastroenterol Clin North Am.2013 Jun;42(2):219-40.,我国胃癌的流行病学特点,胃癌是我国2009年肿瘤登记地区最常见的消化道肿瘤之一，发病率为36. 21 /10万，同期胃癌的死亡率为25. 88 /10万，位居恶性肿瘤死亡率的第3位。我国胃癌地区分布广泛，以西北地区和东南沿海较为集中，多地散在典型高发区，地区差异明显。,我国胃癌的流行病学特点,男性发病率和死亡率约为女性的2倍。农村较城市高出约60% 70%，以4060岁多见。死亡率随年龄增长而增加。近20余年来我国胃癌的发病率呈一定下降趋势，以远端胃癌为主，而近端贲门胃底部癌并未下降，在部分食管癌高发区可见上升趋势的报道,20世纪7090年代我国胃癌死亡率一直稳居恶性肿瘤死因的第1位，因本世纪肺癌和肝癌发病率和死亡率的快速上升，胃癌退居第3位，但绝对死亡数仍占世界同期胃癌死亡数的40%以上。,危险因素,人口学,生活饮食,遗传因素,保护因素,早期胃癌诊断率,其他因素,年龄：40岁性别：男性,高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒,H.pylori感染 I类致癌因子根除H. pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究,家族聚集倾向遗传性胃癌散发型胃癌,地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素人群对胃癌防治知识的认知度,早期胃癌诊断率,遗传因素,感染因素,水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术,一、人口学因素：年龄,随年龄增长，胃癌发病率和死亡率亦随之增加，我国胃癌在40岁后发病率明显上升，达到峰值后逐渐缓慢下降，40岁后胃癌死亡率亦明显增加，并随年龄增长而上升。我国30岁前发病病例较为少见;30岁前胃癌死亡病例非常少见，,一、人口学因素：性别,GLOBOCAN 2012,胃癌发病率男女差异与吸烟,胃癌与性激素的关系,Our analysis supports the hypothesis that longer exposure to estrogen effects of either ovarian or exogenous origin may decrease risk of gastric cancer.,二、生活饮食因素：高盐饮食,The systemic review supports the hypothesis that dietary salt intake is positively associated with the risk of gastric cancer.,高盐饮食致胃癌发病率增加,腌熏煎烤炸食品,不良饮食习惯,中国临床康复，2006, 10 (48):10-13,吸烟是胃癌的危险因素,An increased risk was noted for cancer of the antrum but not for cardia or body lesions. The risk was increased for both differentiated and nondifferentiated histologic subtypes. Our findings support the hypothesis that cigarette smoking is a risk factor for gastric cancer.,吸烟致胃癌复发、死亡率增加,三、感染因素：HP,CONCLUSIONS: H. pylori infection is associated with a 2-fold increased risk of developing gastric adenocarcinoma.,Gastric cancers developed in 36 (2.9 percent)of the infected and none of the uninfected patients.,N Engl J Med，2001，345(11):784-789,感染因素：HP,Combining the data gave an overall OR of 2.97 (95% CI 2.343.77) for the association between H pylori and non-cardia cancer based on 762 cases and 2250 controls.,Gut 2001，49（3):347-353,HP与胃癌研究现状,Hp 感染并非胃癌发生的充分条件。胃癌发生是细菌毒力因子与宿主炎症相关的遗传学背景、环境等一系列因素相互作用的结果。Hp 感染是胃癌最重要的危险因素，根除Hp 将是减少胃癌发病率最有希望的策略。,四、遗传因素,五、其他因素,地质、饮用水等环境因素精神心理社会因素免疫因素人群对胃癌防治知识的认知度,六、保护因素：水果和蔬菜摄入,Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2006，15 ( 10) : 1998-2001,水果蔬菜高摄入组的胃癌发生风险降低44%。,Gastroenterology，2013，145 ( 1) : 113-120,摄入膳食纤维与胃癌风险呈负相关,六、保护因素：葱蒜类蔬菜,Gastroenterology，2011，141 ( 1) : 80-89,其他保护性因素,绿茶维生素C、类胡萝卜素、维生素E、微量元素硒食物冷藏技术,胃癌报警症状,消化道出血,呕吐,消瘦,上腹不适,上腹肿块,贫血,Dig Liver Dis，2012，44 ( 3) : 218-223,PLoS One，2012，7 ( 6) : e39173,Results 102665 patients were included in the final analysis. Among all the 4362 patients with malignancy,52% (2258/4362) had alarm features. Among 15235patients who had alarm features, 2258 (14.8%) were found to have upper GI malignancy. The pooled sensitivity and specificity of the alarm features were13.4% and 96.6%, respectively.,Eighteen patients (0.46%, 18/3952) under 45 years of age were diagnosed as having gastriccancer. Of these patients, 5 (27.8%) presented with alarm symptoms and 13 (72.2%) were infected with H. pylori . If the H.pylori test-and-treat strategy were used in dyspeptic patients under the age of 45 years without alarm symptoms in theShanghai region, then 13 cases (72.2%) of gastric cancer would be missed. If the H. pylori test-and-endoscopy strategywere applied, then 3 cases (16.7%) of gastric cancer would be missed. Conclusions. H. pylori test-and-treat and testand-endoscopy strategies are both not suitable for the management of patients with uninvestigated dyspepsia in Shanghai.,病理学,乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌,1. 黏膜内癌（M-carcinoma）M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层M2：癌组织浸润固有膜中层M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层2. 粘膜下癌（SM carcinoma）SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3SM3 ：癌组织浸润黏膜下层下1/3,组织学类型（WHO分型）,浸润深度分类,筛查筛查对象,根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群1）年龄40岁以上，男女不限2）胃癌高发地区人群3）H.pylori感染者4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病5）胃癌患者一级亲属6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）,不应因无报警症状而排除筛查对象,血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）萎缩性胃炎：PG70g/L且PG/PG3.0胃癌（国内）：PG70g/L且PG/PG 7.0根据血清PG 检测和Hp 抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层促胃液素-17（gastrin-17）反映胃窦部黏膜萎缩情况gastrin-17 水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量与血清PG检测结合， gastrin-17 浓度检测可用于诊断胃窦（ gastrin-17 ）或仅局限于胃体（ gastrin-17 ）的萎缩性胃炎,筛查筛查方法,筛查筛查方法,上消化道钡餐 胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等,内镜筛查,早期胃癌筛查流程,胃癌高危人群,血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测,直接胃镜检查,Hp（-）萎缩（-）,Hp（+）萎缩（-）,Hp（+）萎缩（+）,Hp（-）萎缩（+）,根除Hp治疗,每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测,每3年内镜检查,每2年内镜精查,每年内镜精查,内镜精查检查前准备,检查前患者应禁食6h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉,内镜精查检查过程,患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内专家较为推荐的是40张。其中22张方法为直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另额外留图,早期胃癌的白光内镜表现常不具有明显的特征性,内镜检查技术普通白光内镜,早期胃癌,早期胃癌,主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用,内镜检查技术化学染色内镜,靛胭脂,亚甲蓝,靛胭脂醋酸混合液,World J Gastroenterol.2014 May 7;20(17),内镜检查技术电子染色内镜,NBI,FICE,内镜检查技术放大内镜,与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值,Vascular pattern (“V”),VS classification,Regular,Irregular,Absent,Surface pattern (“S”),VS classification,Regular,Irregular,Absent,criterion for early gastric carcinoma,the presence of an irregular microvascular pattern with a demarcation linethe presence of an irregular microsurface pattern with a demarcation line.,Endoscopy.2009May;41(5):462-7,97% of early gastric carcinoma fulfills these criteria,高级别上皮内瘤变,内镜检查激光共聚焦显微内镜,CLE 是对形态学和组织病理学同时诊断的技术，研究证实其对早期胃癌具有较好的诊断价值。,内镜检查荧光内镜,内镜检查荧光内镜,正常食管,Barretts食管,内镜精查,普通胃镜,靛胭脂染色,NBI,色素放大内镜,1.5%醋酸染色,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新,内镜检查内镜下分型,2002年巴黎分型标准,0-型与0-a 型的界限为隆起高度达2.5mm( 活检钳闭合厚度),0-型与0-c 型的界限为凹陷深度达1.2 mm( 活检钳张开单个钳厚度),如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1 cm，取标本数2块；2 cm，取标本数3块；3 cm，取标本数4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层,内镜检查组织病理学,早期胃癌内镜检查及随访流程,严格内镜检查前准备,多处检查,取活组织检查,取活组织检查和随访,根除Hp治疗,每3年精查,每年精查,每12个月精查,内镜下未发现局灶病变,内镜下发现局灶病变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,内镜切除,内镜切除或外科手术,内镜随访,普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术,注：虚线表示可能性,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,术前评估 病灶浸润深度、范围及转移,本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法,术前评估 病理分型标准及临床处理原则,a. depend on the lesion size, depth of invasion, age, concomitant disease, etc.,胃肠上皮维也纳分型和临床处理,治疗治疗原则,内镜下切除 vs外科切除：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%,国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法,已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3，以及有远处转移的病变仍首选外科手术,治疗内镜下治疗,内镜下治疗,病变切除,病变破坏,EMR/ESD,光动力疗法,APC治疗,微波治疗,激光治疗,不建议首选,治疗内镜下治疗,（1）病灶大小2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌（2）病灶大小 3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌（3）病灶大小 2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；（4）病灶大小 3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶大小2cm，不合并溃疡的分化型黏膜内癌（2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,治疗内镜下治疗,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌癌症侵犯固有肌层凝血功能障碍ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术,治疗EMR,透明帽法（EMR with a cap, EMRC）套扎器法（EMR with ligation, EMRL）,非吸引法,黏膜下注射-切除法黏膜下注射-抬举-切除法黏膜下注射-预切-切除法,吸引法,治疗EMR,EMRC 的基本手法,治疗EMR,治疗EMRL,EPMR,EPMR,治疗ESD,治疗内镜下治疗,术前准备常规行EUS或CT排除壁外肿大淋巴结评估患者全身状况，排除麻醉和内镜治疗禁忌症和患者 及家属详细交代风险，签署同意书完善所有患者心电监护，术前15min给予地西泮和654-2术前凝血功能检查，异常者纠正后治疗，服用抗凝药物者，根据原发病，酌情停用5-7天，必要时请相关学科协助处理,治疗围手术期准备,术后处理术后第1天禁食，观察生命特征，实验室检查和胸部、腹部X线检查，如无异常，第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜有争议术后标本处理：固定：整块切除标本展平，黏膜面朝上用大针头固定，观察标本大小、颜色、形状、硬度等，区分近侧断段和远侧断段，4%甲醛固定；制片染色：组织以2mm为间隔连续平行切片，脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4-6m；病理报告：肿瘤大体