钱军直肠癌的术前放疗

从外科角度谈直肠癌的术前放化疗,蚌医第一附院肿瘤外三科 钱军,背景,20世纪90年代，美国国立卫生研究院(NIH)明确提出，临床期(T34N0M0)和期( 任何TN12M0)的直肠癌推荐术后辅助放化疗 。,本世纪初期的几项随机的研究显示术前放疗比直接手术有更低的复发率：相对于术后放化疗而言，明显降低了局部复发率，而且毒性小于术后放化疗。,直肠癌术前放疗的优点,术前肿瘤区的血供丰富，细胞氧合好，放疗敏感性较高，可使癌细胞退变、凋亡。实现肿瘤缩小，提高根治性切除率，增加了低位直肠癌的保肛机会。,术前小肠活动好，受照射容积小，急性和晚期毒性反应较轻。且受照射直肠可在术中切除，术后发生放射性直肠炎明显减少。放疗后骶筋膜纤维化增厚，保护骶前血管，可减少术中骶前静脉出血等手术风险。 放疗能杀伤、杀灭肿瘤周围的卫星病灶和亚临床病灶，减少术中肿瘤种植机会，从而降低术后局部复发率。,趋势,术后辅助放化疗 术前辅助放化疗,现状,美国做过一项统计分析：19982005年中接受术前放疗的患者增长幅度逐年提高。目前，直肠癌新辅助治疗已经在期患者中广泛应用。,术前放疗的形式,术前放疗的形式近几年来在不断发展。,常规分割术前放疗(50 Gy25次5周)、术前短程放疗(DT 25 Gv 5次5 d)以及三维适形放疗等一系列新的放疗方式。多家资料显示各种方式也是各有其优缺点。,目前术前放疗的方式,以放疗为基础的各种直肠癌新辅助治疗,1、术前放疗加化疗2、术前放疗加热疗3、术前常规放疗加腔内短距离放疗4、术前放化疗加靶向治疗,术前放疗在临床运用中应注意的问题,一、适应人群的选择,目前主要应用于局部进展期直肠癌患者 对较早期 (T1 N0)患者施以放疗可能导致过度治疗，进展度较低有高凋亡细胞的直肠癌患者也并不能从放疗中获益 。 随着影像技术如CT、MRI、直肠腔内超声、超声肠镜、超声引导下的肠周淋巴结活检和正电子发射扫描(PET)的应用能更精确地分期、选择患者，减少过度治疗患者数量。,二、放疗方式的选择,在形式多样的各种术前新辅助治疗方法中，常规分次放化疗后延期手术，或者短程放疗后立即手术仍是目前可切除的直肠癌患者常用的术前治疗方法 。文献报道两者在非对比的研究中有着相似的长期生存率、局部控制率及较晚的转移率。在对比的研究中，柏林直肠癌临床多中心的预测结果是常规放疗比短程放疗在5年局部复发率上更具优势。,三、手术时机,对于短程放疗而言，其手术时机的更多地考虑部分患者的依从性和对远处转移担忧等因素。一般设定为放疗后1周即手术。,常规术前放疗推荐采用46周的间歇期，以便达到最大限度的肿瘤降期和正常组织的修复。,四、手术范围及手术方式,术前治疗后临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能代表淋巴结没有转移。因此手术清除区域淋巴结仍有必要。,可采取较保守的手术方式-即直肠下切端距肿瘤下缘2 cm以上，及直肠系膜切除。除传统手术外，腹腔镜技术借助手术并发症少和对患者的损伤小等优点，也可成为低位进展期直肠癌放化疗后的手术方式。,直肠癌术前放疗的不良反应及改善,一、不良反应,急性不良反应：可波及胃肠道、泌尿生殖系、皮肤和血液系统。这些通常较轻，多可自行缓解。,慢性不良反应：包括慢性腹泻、小肠梗阻、吸收不良综合征等。,多数的临床应用表明：常规剂量的术前放化疗，患者多可耐受，极少出现严重的不良反应。不良反应多与放射范围大、缺乏足够保护措施有关。,随着放疗技术的改进，这些不良反应的发生率大大降低。降低胃肠道急性不良反应的药物也在研究中，比如奥曲肽醋酸盐等，然而疗效未获得肯定。,二、术后感染,相比于仅行手术者，放疗组术前和术后的白细胞计数都有明显的下降。,高剂量、短期的术前放疗损害了白细胞的产生，增加术后感染并发症发生率 。,荷兰的一个回顾性研究中，统计分析显示了在术前放疗后有明显的白细胞下降、骶前脓肿形成升高(非放疗组13，放疗组40)。放疗被证实是个重要的危险因素。,所以在放疗过程中应检查血常规，及时予以处理，可以运用集落刺激因子促进白细胞升高。,三、吻合口瘘,术前放疗均增加了吻合口瘘的发生率和住院天数,有时为了预防其发生，术者将一期吻合改为二期吻合,手术中应当尽量切除所有照射过的组织，包括受照射的乙状结肠，以防止吻合口瘘。当吻合口瘘窦道形成无法愈合时，用线形切割吻合器关闭窦道也是种新方法。,四、第2肿瘤,是指在直肠癌手术半年后发生的除直肠癌之外的其他肿瘤,概念：,瑞典一项研究分析了UpPsala试验和SRCT，发现接受术前放疗的患者第2肿瘤的发生率有所增加，且多发生在当初放射范围内部或周围组织脏器，如前列腺、结肠、膀胱等。,发病高峰在原发肿瘤治疗后的510年期间，第2肿瘤的发生与照射的关系还在进一步研究中。希望选择个体化、定位精确的放疗方法，以使放疗不良反应降到最小。,总结,总体而言，直肠癌术前放疗相对于术后放疗可改进局部控制，降低毒性，提高切除率及生存质量。,放疗技术已从传统体外放疗发展到影像引导放射治疗，放疗联合化疗等多元化直肠癌术前治