心电图临床

心电图检查,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电激动,即生物电流，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表各个部位;利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化而形成的曲线图形，即称心电图,安徽医科大学第一附属医院心电图室 徐晓,心电图检查,临床应用,1.对各种心律失常和传导障碍的的诊断有肯定的价值2. 特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死可靠和 实用的方法3.有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解 质紊乱等的诊断4.可提示心脏房室的肥大5.监视外科手术、麻醉、心导管检查等及航天、登山 等运动人员的心脏情况6.监护危重病人的心脏变化,心电图检查,心电图形成原理,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,1.心肌细胞的极化排列,心肌细胞在静息状态下，细胞膜具有选择性通透作用，它容许钾离子自由出入细胞膜，而不容许其他离子出入细胞膜，当钾离子向膜外渗透时阴离子不能透过细胞膜，这样就形成了膜外为正，膜内为负的排列方式，呈极化排列，亦称极化状态,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,2.心肌细胞的除极过程,当心肌细胞膜的一端受到激动时，该处细胞膜的通透性即发生改变膜外的钠离子及钙离子随之内流使膜内的电位渐升高，当达到阈值电位时即发生除极，使该处电位差消失，而附近尚未除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,位差，物理学中把电位高的一端称为正极（即电源）电位低的一端称为负极（即电穴），电源和电穴合称为电偶，嗣后，电源处由于接受了电穴部位的动作电流，亦随之发生除极于是其本身又转为电穴；如此扩展造成电偶的不断移动，形成除极电流，直至除极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；除极的前方为正，后方为负。,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,去极化状态,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程除极结束后，心肌细胞通过代谢完成能量的积蓄，细胞膜上的钠钾泵开始运转，把进入细胞内的钠离子泵出细胞外，并把钾离子泵入细胞内，然后由于细胞膜的选择性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；复极的前方为负，后方为正,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,小结：1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波,心电图检查,一.心肌细胞的除极与复极,4、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,心电图检查,二.心脏的传导系统,1、激动起源和传导,心电图检查,二.心脏的传导系统,1、激动起源和传导,窦房结,结间束,房室结,房室束,右束支,左束支,心电图检查,二.心脏的传导系统,2、心肌细胞电生理特性1）自律性（传导系统的细胞属于自律性细胞，而心房肌和心室肌细胞属于非自律性细胞），其自律性的高低依次为窦房结（60-100次/分）、房室结（50-60次/分）、浦氏纤维（30-40次/分）2）兴奋性：兴奋性的高低依次为窦房结、房室结、心肌细胞3）传导性：传导性的快慢依次为浦氏纤维、心室肌、房室结,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avR导联-右手连接正极，左手和左脚通过中心电端连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avL导联-左手连接正极，右手和左脚通过中心电端连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接2、肢体导联：avF导联-左脚连接正极，右手和左手通过中心电端连接负极,心电图检查,三.心电图导联,（一）导联的连接3、胸前导联：V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V3、V4连线中点V4:左锁骨中线与第5 肋间交界处V5:左腋前线V4水平处V6:左腋中线V4水平处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,心电图检查,心电图检查导联电极的安放,P,Q,R,S,T,U,P-R间期,Q-S间期,Q-T间期,P-R段,S-T段,心电图检查,四.正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室快速复极波PR间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间QT间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间ST段：代表心室缓慢复极过程,R,Q,S,P,T,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,1、心电向量：是由心肌细胞除极时生物电流所产生的瞬间综合量，故称心电向量2、心电向量环：心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极；,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,1、心室除极过程模式图,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,QRS向量环,心电图检查,五.心电向量与心电向量环,2、小结心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,心电图检查,六.心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影,心电图检查,六.心电向量环与心电图的关系,QRS向量环在三个平面上投影的示意图,（二）第二次投影1、QRS向量环与QRS波的关系（1）额面向量环在额面导联的投影,avR,avL,avF,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,avR,avL,avF,QRS向量环在额面导联的投影,qR,Rs,Rs,rSr,（2）横面向量环在胸前导联的投影,V1,V3,V5,rS,RS,Rs,心电图检查,七.心电轴,六轴图,avR,avL,avF,avF,avL,avR,心电图检查,七.心电轴,心电轴一般指平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。它是空间性的，但心电学中通常所指的是它投影在额面上的心电轴。 采用平均心电轴与I导联正（左）侧段之间的角度来表示平均心电轴的偏移方向。,心电图检查,七.心电轴,左偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+210,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,I,aVL,II,aVF,III,aVR,心电图检查,七.心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,心电图检查,七.心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,心电图检查,七.心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,4、钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V5V6,V3V4,V1V2,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）P波1、形态： 、aVF，aVR2、振幅：0.25mv3、时限：0.11s（二）P-R间期：0.12-0.20s（三）QRS波1、R波振幅：R1.5mv,RavL1.2mv,RavF2.0mvRavR0.5mv,RV11.0mv,RV52.5mv;RV5+SV1:男4.0mv，女3.5mv；RV1+SV51.05mv。标准导联、肢体导联正负波绝对值0.5mv称低电压。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（三）QRS波2、Q波深度：除avR、avL可以出现较深的Q波外，其它导联如有Q波，其深度同导联R波的1/4，宽度0.04S ；V1、V2导联不可能出现Q波。3、时限：0.06-0.10s（四）ST段：下移0.05mv,抬高除V1-V2导联0.3mvV30.5mv,其余导联均0.1mv（五）T波：与主波方向一致，振幅同导联R波的1/10,三、心电图分析步骤（P364),（一）右房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限不延长2、P波振幅0.25mv多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,（二）左房肥大,异常心电图,一、心房、心室肥大,1、P波时限延长，0.12s2、P波常呈双峰，两峰距0.04s,0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mm.s;如0.041.5mm=0.06mm.s（有意义）0.040.5mm=0.02mm.s（正常）多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,（三）左室肥大1、左室高电压：1)R1.5mv或R+S 2.5mv2)RavL1.2mv,RavF2.0mv3)RV52.5mv或RV5+SV1 男4.0mv女3.5mv2、电轴左偏,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（三）左室肥大3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅V52.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病,异常心电图,一、心房、心室肥大,（四）右室肥大1、右室高电压1）RavR0.5mv2）RV11.0mv或RV1 +SV51.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,异常心电图,一、心房、心室肥大,avR,avL,avF,（五）双侧心室增大,心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极有外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极有内向外，T波倒置。,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,（二）ST段的变化（意义更大）1、下移（0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）,异常心电图,二、心肌缺血与ST-T改变,（一）基本图形1、缺血型（T波倒置）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（病理性Q波）,异常心电图,三、心肌梗塞,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,部分除极-损伤电流,（二）心肌梗塞图形演变及分期,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,（三）心肌梗塞的定位诊断1、V1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗2、V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗3、V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗4、aVF-下壁心梗5、aVL-高侧壁心梗6、非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置,异常心电图,三、心肌梗塞,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,前间壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,超急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,心内膜下心肌梗塞,（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常,异常心电图,四、心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏逸搏性心律,主动性,早搏阵发性心律失常扑动与颤动,干扰与脱节预激症候群传导阻滞,窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差0.12s,异常心电图,四、心律失常,1、窦性心动过速（窦性心律HR100次/分）,异常心电图,四、心律失常,2、窦性心动过缓（窦性心律HR60次/分）,3、窦性心律不齐窦性心律R-R间期相差0.12s）,异常心电图,四、心律失常,4、窦性静止较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系,5、病态窦房结综合症,异常心电图,四、心律失常,非药物所致的持续而显著的心动过缓（50此/min）窦性停搏与窦房阻滞明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢-快综合症如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；早搏5次/分，称频发性早搏，属病理性；5此/分，为偶发性，多属生理性；1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,四、心律失常,（三）早搏1、房性早搏提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；P-R间期0.12s；代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,（三）早搏2、交界区性早搏提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,（三）早搏3、室性早搏提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,S,A,A-V,V,=,=,（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏频率160-220次/分R-R间期绝对规则,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速连续出现3次室性早搏频率150-200次/分R-R间期略不规则如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速3、非阵发性心动过速：由称加速性自主心律，有房性、交界区性（HR 70-130次/分）和室性（频率 60-100次/分）三种。一般无突然发作与终止的特点,异常心电图,四、心律失常,（四）阵发性心动过速4、扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化频率常200次/分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之以大小、形态、间距一致的F波频率为250-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波频率为350-600次/分QRS波呈室上性，R-R间期绝对不规则,异常心电图,四、心律失常,（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；,异常心电图,四、心律失常,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s R-R间期慢而规则可见于生理性和病理性,异常心电图,四、心律失常,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波，如此循环往复的过程，称文氏现象。主要见于房室结轻度缺血。,异常心电图,四、心律失常,0,（六）心脏传导阻滞1、房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；主要见于房室结严重缺血。,异常心电图,四、心律失常,0,（六）心脏传导阻滞 P-R间期各不相等1、房室传导阻滞 P-P与R-R间期各有其固定的频3)度房室传导阻滞 率 心房率大于心室率 QRS波的形态与起搏点的位置 有关,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,（六）心