GOLD指南

GOLD指南：1998-2014,Astrazeneca MSL Frank Tang,内容：,GOLD是一个机构组织，于1998年成立，中文译为“慢性阻塞性肺病全球倡议”。2001 年起GOLD出炉了有关COPD 诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关COPD 诊疗的依据。 GOLD 文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对GOLD 治疗策略进行修订。,GOLD简介,是一个策略工具-不仅仅是指南每5年修订一次2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013及2014年再次更新。,GOLD简介,内容：,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”“持续存在的气流受限”更准确反应COPD病理生理特征和疾病过程。也给临床医生一个清晰提示，即COPD应该长期规律地治疗。,GOLD 2006.GOLD 2011.,GOLD2006-2011关于COPD定义的更新,IV: 极重度,III: 重度,II: 中度,I: 轻度,规律使用一种或以上长效支气管扩张剂；肺康复治疗,如果出现频繁急性加重，加用ICS,如果合并慢性呼衰，建议长期氧疗. 考虑外科手术,GOLD2006：COPD评估与治疗,GOLD 2006.,GOLD2011关于COPD评估的更新（1）,2011年以前COPD 严重程度是根据肺功能来分，肺功能级别不同的患者发生急性加重的频率、住院率及病死率是不一样的，但对于特定的个体，肺功能并不是衡量患者呼吸困难、运动耐力和健康状态的可靠指标。 GOLD 2011修订版保留COPD的肺功能分级系统，因为FEV1仍是预测未来风险的重要因素。但不再应用分期（stage），而使用分级（grade）,GOLD2011中，提出了全新的COPD 评估理念评估目的：确定疾病的严重程度，指导个体化治疗,GOLD 2011.,GOLD2011关于COPD评估的更新（2）,GOLD 2011.,GOLD2011关于COPD治疗方案的更新,在药物治疗方面，GOLD（2011）按照不同组别，分别推荐首选药物、次选药物和替代治疗药物。 就具体治疗方案而言，GOLD（2011）与GOLD（2006）的主要区别在于吸入长效抗胆碱能受体药物及吸入激素/支气管舒张剂联合制剂在COPD 稳定期治疗中的地位得到提高,GOLD 2011.,SPEED 研究,入组: n=706随机: n=442,Partridge MR,et al.Ther Adv Respir Dis 2009;3(4):1-11.,比较信必可与沙美特罗/氟替卡松对COPD患者肺功能及晨间活动的影响,起效速度：晨间吸入药物后PEF 和 FEV1 的增加,Partridge MR,et al.Ther Adv Respir Dis 2009;3(4):1-11.,2011 年的GOLD 指南较前几版的指南最主要的变化：2011 年的修订版延用原报告形式，增加了急性加重和并发症两个章节强调了COPD治疗的目标既要快速缓解和减轻症状，也要注意降低未来不良健康事件的发生风险。同时一个重要的变化是在对患者疾病严重程度的评估中，不再仅依据单一的肺功能进行评价，而是结合了肺功能、症状评分及急性加重风险进行综合评估。,GOLD2011的变化,GOLD 2011.,内容：,理由是使用“并/ 或”会将部分哮喘患者误诊为COPD；除了部分由哮喘发展成的COPD 外，没有暴露史的COPD 患者罕见。,GOLD2013关于COPD临床诊断的更新,GOLD 2011.GOLD 2013.,修改目的是与其他指南推荐的肺功能检查标准保持一致。,GOLD2013关于COPD肺功能检查标准的更新,GOLD 2011.GOLD 2013.,GOLD2013新增CCQ评估COPD 症状,GOLD 2011.GOLD 2013.,临床COPD 问卷（CCQ）,GOLD 2013.,根据目前的认识：将CCQ 0 1 分的患者归入为A 和C 组，即症状较轻组，将CCQ 1 分患者归入B 和D 组，即症状较重组。与繁冗的圣乔治评分相比，CCQ 不但有很好的一致性，而且临床操作性更好。这一更新有利于更为全面、客观、有效地评估COPD 临床症状。,CCQ在COPD患者评估中的应用,GOLD 2013.,GOLD2013评估危险度时将“有过1 次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组GOLD2011评估危险度是：在过去1年中有2 次急性加重，归为高危组原因是严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风险明显增高。,GOLD2013关于危险评估部分增加一项说明,GOLD 2011.GOLD 2013.,对于少部分严重COPD的D类患者，起始时可考虑予三联治疗 (将“或”改为“和/或”)取消LAMA+ ICS治疗方案，因为目前尚无证据支持此种组合,GOLD2013关于药物治疗方案的调整,2011版,2013版,GOLD 2011.GOLD 2013.,CLIMB 研究,噻托溴铵18g qd+ 信必可320/9 g bid (n= 329),噻托溴铵18g qd + 安慰剂(n= 331),噻托溴铵18 g qd,入组,筛选期,治疗期,随机分组,第一次访视前停止ICS,特布他林0.5 mg/次 作为缓解药物,访视,1,2,3,4,5,6,研究周,-2,-2,0,1,6,12,第二次访视前停止LABA,Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750,对于症状发作较为频繁的高风险患者（COPD综合评估为C或D级），有没有更好的吸入用药物联合治疗方案,信必可联合噻托溴铵更好的改善给药前FEV1,B),研究周,给药前 FEV1(L),-3,0,3,6,9,12,15,研究周,-3,0,3,6,9,12,15,A),信必可 + 噻托溴铵,安慰剂 + 噻托溴铵,*,*p0.001 信必可+噻托溴铵 vs 安慰剂+噻托溴铵,改变值 (%),Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750,1.16,1.14,1.12,1.10,1.08,1.06,1.04,1.02,0,6,4,2,-2,-4,-6,0,信必可联合噻托溴铵更好的降低急性加重,Cox-风险比: 0.38 (95% CI 0.25, 0.57, p0.001),0.4,0.2,0.1,0.0,平均急性加重次数/患者,0,15,30,45,60,75,90,0.3,随机分组后天数,信必可+ 噻托溴铵,安慰剂 + 噻托溴铵,Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741750,更新指出已有研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，但亚组分析提示通过Respimat吸入器给药与死亡风险增高相关。这一结果的根本原因还不清楚，也可能是偶然发现，仍需要进一步头对头实验来对比噻托溴铵不同剂量及给药机方法是否存在差异。,GOLD2013关于噻托溴铵在COPD的相关更新,该结论给临床医生启示如下： 使用Respimat 给药时要密切留意药物不良反应； 对于有心脏病等高危因素人群，使用噻托溴铵要谨慎； 提醒使用噻托溴铵的COPD 患者不要超过推荐日剂量。,GOLD 2013.,部分患者需长期使用吸入性激素，长效吸入性激素可增加患肺炎的风险，同时可增加骨折的风险，应严格掌握吸入激素适应证（FEV160%预计值患者）,GOLD2013 “糖皮质激素和PDE-4抑制剂推荐方案”更新,GOLD 2011.GOLD 2013.,合并心功能不全患者常需要使用 受体阻滞剂，GOLD 2011 修订版已经肯定高选择1 受体阻滞剂用于COPD 患者是安全的。2013 更新版细化至心级功能不全患者，对比索洛尔和卡维地洛的耐受性较好，并且比索洛尔能一定程度上改善第一秒用力呼气量，与卡维地洛对比呼吸道方面的不良反应更小。但是该建议不具结论性的，一方面因为参考文献中的试验对象数相对较少（共63 例），且为非盲试验，另一方面在其他实验里，比索洛尔组与安慰剂组对比，患者第一秒用力呼气量是下降的，但是临床症状及生活质量无恶化。临床上仍需要对长期使用 受体阻滞剂的COPD 患者进行追踪监测。,GOLD2013关于高选择1 受体阻滞剂的更新,GOLD 2013.,这是2013 更新版指南提出的一个新理念。COPD 患者病情发展末期常出现健康状态的恶化、症状加重、出现心肺功能不全等合并症，每一次急性加重都可能危及患者生命。我们往往关注末期癌症患者，而忽略这些晚期COPD 患者。,GOLD2013新增关于COPD 末期患者的姑息治疗、临终关怀,GOLD 2013.,内容：,2014版GOLD更新内容：,GOLD2014关于危险评估部分的说明,GOLD2014推荐使用CAT评估症状（多种评分方法没有必要且易致混淆）CAT不适用时推荐mMRC评判呼吸困难,2014版,2013版,GOLD 2014.GLOD 2013.,GOLD2014药物治疗一线推荐,GOLD 2014.,C,ICS/LABA或LAMA,D,ICS/LABA和/或LAMA,A,SAMA 必要时或SABA 必要时,B,LABA或LAMA,真实世界研究：验证ICS/LABA降低未来风险,Larsson K, et al. J Intern Med2013; 273(6):584-94.,所有急性加重,配对（1:1）治疗后的事件发生率（/患者年）,P0.0001,PATHOS研究，基于人群的、回顾性、观察性、配对（1:1）队列研究，纳入的COPD人群包括确诊为COPD的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。,Janson C, et al. BMJ2013; 346:f3306.,肺炎,肺炎住院,配对（1:1）治疗后的事件发生率（/100患者年）,布地奈德/福莫特罗组（n=2734),沙美特罗/氟替卡松组（n=2734）,P0.0001,P0.0001,74%,35,73%,真实世界研究：比较不同ICS/LABA的长期安全性,在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵作用持续时间至少12h，而噻托溴铵和格隆溴铵作用持续超过24h。在长效抗胆碱能药物中，阿地溴铵和格隆溴铵在肺功能和呼吸困难的作用机制与噻托溴铵相似，然而其他结论缺乏数据支持。,GOLD2014关于噻托溴铵在COPD的相关更新,研究提示与安慰剂组相比，噻托溴铵可以明显改善生活质量、减少急性加重频数，用软雾吸入器Respimat给药，噻托溴铵有显著增加死亡率的风险。 然而，TIOSPIR试验结果表明应用干粉吸入器和软雾吸入器给药在死亡率和加重率方面无明显差异。 使用面罩吸入药液有突发急性青光眼的可能，考虑与药物直接作用于眼部有关。,GOLD 2014.,GOLD2014关于支气管扩张剂联合使用的更新,LABA和LAMA联用显示可显著改善肺功能，然而病人报告的结果改善仍然有限； LAMA和LABA联用在预防AECOPD急性加重方面尚无可靠证据证明优于LAMA单独使用。,GOLD 2014.,2014版GOLD更新内容：,推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据），尽管关于激素治疗AECOPD 的最佳疗程，尚无充足的数据得出确切的结论。单独雾化布地奈德可替代口服激素。,GOLD2014加重期管理中关于糖皮质激素的更新1,1. GOLD 2014.2. Groenewegen KH, et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest, 2003, 124(2):459-467.,REDUCE研究： 短期 vs. 传统激素治疗,多中心，双盲，随机,AECOPD患者(N = 314),Day1 甲强龙40mg ivDay25 泼尼松40mg/d,Day1 甲强龙40mg ivDay214 泼尼松 ( 40mg/d),结果： 达到主要终点的，5天组和14天组分别各有56例和57例，5天治疗组疗效非劣于14天组,主要终点指标：到下次急性发作的时间，随访半年,Leuppi JD， et al . JAMA,2013,309(21)：2223-31.,考虑到因COPD 急性加重而住院的患者，其深静脉血栓和肺栓塞的风险会增加，应加强预防血栓发生的措施。,GOLD2014加重期管理的更新,GOLD 2014.,2014版GOLD更新内容：,支气管扩张：持续气流受限是一些支扩患者公认的特征。然而，随着CT逐渐应用于COPD 患者的评估，X线表现阴性的支扩也能通过CT得到确诊。这其中包括轻微的柱状支气