精索静脉曲张手术治疗的再思考

,精索静脉曲张手术治疗的再思考,精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂曲，称为精索静脉曲张。轻者无症状，重者引起坠胀不适，还可以影响睾丸的生精功能,概述,Macleod报告：9.4%男子发现精索静脉曲张。左侧者8090%,双侧者少于20%。Jakob报告：1072名619岁青少年的体检资料，188名69岁少年无精索静脉曲张，831名1019青少年中136患左侧精索静脉曲张，认为青春期前很少发生此病。青春期后发病率增高可能与身体长高，睾丸体积增大以及睾丸血供增多有关。,与病因有关的解剖学因素,睾丸、附睾的静脉通过三个通道回 流至体循环,一、 多数蔓状静脉丛血管汇集成精索内静脉，腹膜后上行，左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉，右侧精索呈锐角进入下腔静脉，汇入地点一般在右肾静脉下5cm；仅有5-10%右侧精索内静脉进入右肾静脉。,二、 提睾肌静脉血流至腹壁下静脉，再进入髂外静脉三、 输精管静脉进入髂内静脉,左侧发病率高的因素,人体多取直立姿式，使精索内静脉血液必需克服重力之自下向上回流静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用。左侧精索内静脉的瓣膜缺损或关闭不全多于右侧,左侧精索内静脉位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅左精索内静脉呈直角进入肾静脉，行程稍长，静水压力较高左肾静脉位于主动脉与肠系膜上动脉之间，肾静脉受压可能影响精索内静脉回流，形成所谓近端钳夹现象,右髂总动脉可能使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓远端钳夹现象,精索静脉曲张引起不育的病因,睾丸温度增高：精索静脉曲张的病人睾丸温度比正常人平均升高0.6-0.8。精索静脉内压力增高：静脉高压的影响下，睾丸新陈代谢的废物不易排出并大量郁积，有碍精子生成。睾丸组织内：血液内 co2蓄积出现低氧和碳酸增高，造成乳酸的蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生。,毒性物资的影响：精索静脉曲张时左肾静脉的血液向左精索内静脉逆流，肾上腺的代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺及5羟色胺等可能返流进入精索静脉，并对睾丸的生精上皮产生毒性作用。 5羟色胺含量升高可能引起血管收缩，导致睾丸内不成熟的精子过早脱落。,近来对于肾脏分泌的前列腺素逆流进入睾丸引起生精障碍的观点十分引人注目，其可能原因：1.减少睾丸血流量。2.加强了附性腺的收缩，使精子不易在附睾成熟。3.直接抑制作用。,抑制睾丸内分泌功能：精索静脉曲张会损害睾丸间质细胞，影响睾酮的分泌，FSH、LH升高，T、双氢睾酮下降,临 床 表 现,站立时阴囊胀大,沉重坠胀感,平卧休息减轻症状与曲张程度不一致体查:阴囊可见扩张和扭曲的浅蓝色蔓状血管丛,触诊可感觉曲张静脉像蚯蚓团状,诊 断,一般检查: 曲张分为四级 三级: 站立可看到扩张静脉在阴囊皮肤突现 二级: 扪诊时触及扩张静脉 一级: 触诊不明显,但Valsalva试验时可出现 0 级: 无曲张, Valsalva试验不能出现,睾丸的大小与质地: 曲张越明显,睾丸越小。同时睾丸质地稍软，提示曲细精管也有异常。由静脉曲状造成的睾丸缩小一般不会小于15ml。若小于此数一定还有其他异常,红外线测温检查: 静脉曲张部位的温度升高,超声波检查: 精索内静脉返流分为三级 级：精索内静脉血液淤积，但无自发性返流 级: 精索静脉间歇返流 级：精索静脉发生持续性返流,静脉造影：有助于减少高位结扎手术的失败率和分析手术失败的原因精液检查,治 疗,精索静脉曲张伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为治疗指征,手 术 方 法,开放精索内静脉高位结扎腹腔镜精索静脉结扎精索内静脉转流术精索鞘膜折叠缝合术经皮栓塞,精索静脉曲张手术治疗的再思考,思考1.,传统精索静脉高位结扎术后，患者生育率到底有无明显改善？,精索静脉曲张是一种较为常见的男性疾病，约15的男性患此症，但是绝大多数患有此症的男性并不存在不育问题。有趣的是，在男性不育患者中，约40存在精索静脉曲张问题。,最近的几项研究却发现，实施常规的精索静脉高位结扎术并没有达到预期的目的。美国康奈尔大学威尔医学院的生殖和泌尿学教授高尔德斯顿（Marc Goldstein）认为，许多这样的手术反而让病情更加重了。,在2003年5月31日的医学杂志柳叶刀（The Lancet）上，荷兰和加拿大的研究人员分析了1979-2002年7个关于精索静脉曲张的研究，发现与未治疗者相比，接受手术的男性不大可能生育。,新泽西罗伯特伍德医学院的马姆（Joel Marmar）教授是采用显微外科技术治疗精索静脉曲张的首创人。他所发明的显微技术可以有效的阻断所有的精索静脉，而将睾丸动脉和淋巴管予以有效的保留。根据已有的资料显示，术后受孕率明显高于其他手术方式组。,部分静索静脉曲张较重的患者，本身仍然具有生育能力。因此，曲张与不育间的核心关联之处是什么，值得探讨。部分静索静脉曲张患者（包括一些曲张程度并不太重的患者）手术后精液质量改善，恢复生育能力。比例大约有30-40%。因此值得手术一试 充分向病人交待病情后，不育症合并静索静脉曲张的患者还是主张手术尝试。,思考2.,术中保留睾丸动脉和淋巴管的意义到底有多大？,睾丸动脉保留与否，主要在于手术入路的选择。内环口水平以上的可以选择不保留睾丸动脉，腹股沟管和外环口切口应该保留，否则容易出现术后睾丸萎缩。这一点已经得到证实。,保留淋巴管的目的是为了防止术后睾丸鞘膜积液的发生。也许很多医生感觉自己几乎没有碰到这种情况的发生，其实鞘膜积液的发生还是有的。由于鞘膜积液可发生于手术后1周44个月，所以很多合并鞘膜积液的情况医生并不很清楚。,大部分行保留睾丸动脉术式的患者，其淋巴管也基本上得到了保留。所以，动脉保留与否跟术后鞘膜积液的发生率有着直接的关系。,结扎时是否要分离出动脉、淋巴管而进行保留：持肯定观点者必须考虑到其所带来的几个缺点：1、分离较困难，手术时间要长；2、将静脉误认为是动脉或淋巴管而漏扎，术后易复发。所以高位结扎不用刻意去分离它。,思考3,切口怎么样选择？,腹膜后精索内静脉结扎 ：在内环上方腹膜后径路结扎，解剖层次较深，充分游离并推开腹膜后仍可获得满意的术野，精索内静脉很少分枝不易漏扎，但在结扎的上方如有分支未于结扎则术后会复发术中尽量找到所有曲张的静脉。并不刻意去辨别动脉和淋巴管。,经腹股沟入路：解剖层次较浅，易于显露，但精索内静脉分枝较多易漏扎静脉和误扎精索内动脉。术中易发现存在的提睾肌静脉曲张，可显示和结扎精索外静脉和引带静脉侧支循环，有利于防止术后复发可能造成静脉侧枝循环和淋巴管的损伤，造成附睾炎、睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、翠丸萎缩等并发症的出现,思考4,适应症如何选择？,目前医疗环境恶劣，严格掌握指征，且必须降低患者心理预期，不要让患者产生“手术后就能生育”的概念。手术虽小，但容易漏扎静脉，易复发。睾丸容积明显减小(B超测量相差2 ml以上)；一般有症状的中重度精索V曲张,有不育的、阴囊酸胀不适就诊而选择手术治疗,精索静脉曲张的栓塞治疗,适应证：经临床检查确诊为精索静脉曲张，症状明显，已婚而不育者。禁忌证：由肿瘤或者迷走血管压迫髂静脉或肾静脉而引起的继发性精索静脉曲张，应根据不同原因进行手术治疗，不宜栓塞。,思考5,术后复发的问题,Marsman等将伴有侧支静脉的精索精脉曲张称为AFV(迷走供血性精索静脉曲张)。一些学者经过研究认为AFv为精索静脉曲张复发的主要原因 。,由于某些侧支血管与精索静脉相连，未一一结扎，就可能重建侧支；侧支血液自阴部外静脉进入阴囊静脉；不仅有反流的血液进入睾丸静脉，而且有反流的血液进入到精索外侧支，漏扎侧支也是复发原因 。,腹膜后精索内静脉结扎中行栓塞可有效的消除侧支静脉，减少复发率。,思考6,是否用腹腔镜治疗,腹腔镜下精索静脉高位结扎术并不是一种全新的手术方式，只是高位结扎的入路和操作方式的不同,与开放手术比较，腹腔镜技术更具有如下优势:(1)视野清晰，易分辨精索动、静脉，避免误扎而引起睾九