腹腔镜下卵巢移位对年轻宫颈癌的应用

腹腔镜下卵巢移位手术在年轻宫颈癌患者中的应用,中国医大附属第一医院 妇科窦 磊2 0 1 4 年 5 月,病例分析,患者，女，27岁，已婚，孕2产1，平时月经规律，月经周期2830天，本次因“经量增多3个月，发现宫颈病变8天”为主诉来诊。宫颈活检：子宫颈浸润性鳞状细胞癌。,妇检：宫颈肥大，下唇可见糜烂病灶，宫颈管增粗成桶状，直径大于4cm，宫颈质地僵硬，触血阳性，阴道穹窿完整。三合诊：双侧宫旁软，未触及异常。,阴式超声：宫内有环，宫颈增大，大小约5.804.796.68cm，宫颈可见一个低回声大小约6.033.75cm，形态欠规则，轮廓欠清晰，其内回声不均匀，CDFI边缘及内部可见丰富彩色血流。,盆腔增强3D-CT:子宫颈增大，增强扫描可见强化程度减低，平扫CT值42HU，增强扫描CT值66HU，病变前后径4.5cm，左右经5.2cm。诊断意见：子宫颈增大，子宫颈占位病变，恶性肿瘤可能性大。,血性激素系列：血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生长素(LH)、雌二醇(E2)水平均正常。诊断：宫颈鳞癌Ib2期。,请分析该患者该如何治疗？手术？化疗？放疗？,年轻宫颈癌患者的治疗方案,宫颈癌的流行病学特征,子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状35岁39岁和60岁64岁,传统手术治疗,过去行宫颈癌根治术一律切除双侧卵巢,使年轻宫颈癌患者由于卵巢功能过早的丧失,而导致患者术后出现不同程度的潮热、多汗、心血管系统疾病，内分泌失调，基础代谢率低，骨质疏松等绝经症状；同时卵巢功能的丧失，也会影响患者正常的性生活，严重影响患者的生活质量。,宫颈癌预后的影响因素,郑英等研究表明通过对绝经后宫颈癌患者和正常绝经妇女血浆雌激素水平的测定,发现子宫颈癌患者血浆雌酮E1水平明显高于正常绝经组,宫颈癌血中的E1浓度增加，会导致E1与雌激素靶器官竞相结合的能力增强,雌酮的刺激将可能导致宫颈癌发生,在治疗年轻宫颈癌患者时,切除双侧卵巢导致E1进一步增高将影响宫颈癌的预后。,保留卵巢的必要性,因此,从心理学、内分泌学以及改善宫颈癌的预后方面考虑,对行宫颈癌根治术的年轻患者保留卵巢功能都是必要的。,随着宫颈癌发病年龄的不断年轻化和治疗生存率的提高,有必要使手术治疗引起的功能障碍减少至最低程度。对年轻宫颈癌患者彻底治疗的同时保留卵巢，以保留卵巢内分泌功能,成为近10年来国内外研究的热点。,历史回顾,1990年Canis等第一次报道了腹腔镜下广泛子宫切除+腹主动脉、盆腔淋巴结清扫术。经过多年发展及改进，在不断积累经验的过程中，出现了保留神经、卵巢移位、阴道延长、前哨淋巴结活检、机器人手术等一系列新的手术方式，试图为患者谋取更多福利,提高患者术后的生活质量。,卵巢移位术依据,由于宫颈的淋巴引流方向主要是髂淋巴结和宫颈旁淋巴结,宫颈癌累及子宫体后才出现卵巢的转移。因此早期宫颈癌卵巢转移的可能性极小，这为宫颈癌根治术中保留卵巢提供了可能。,卵巢移位术依据,Tabata等报道278例宫颈鳞癌患者,其中Ib期122例,IIa期35例、IIb期73例、III期48例,未发现有卵巢的转移。Sullon报道鳞癌的卵巢转移率为0.5%(4/770),腺癌的卵巢转移率为1.7%(2/121)。我院回顾2010年以来188例宫颈癌（卵巢切除）手术患者的病理,未发现合并有卵巢转移者。文献未见有移植或移位后卵巢发生恶变的报道。,卵巢移位术的目的,将卵巢移至术后放射治疗时盆腔放射野以外的部位,以保留卵巢功能。研究于术中将卵巢移位至髂前上嵴水平外上方的结肠旁沟处,使其远离盆腔淋巴结区,同时用银夹标记移位之卵巢,可以便术后盆腔外照在模似机下定位,确保移位卵巢免受放射线的照射。,卵巢移位的方法,1984年Belnsion等提出了卵巢移位术。卵巢保留的方法多种多样,保留卵巢的方法有:卵巢原位保留,卵巢移位,卵巢移植,卵巢埋藏和卵巢皮质移植。其中卵巢移位是最常用的方法,有皮下移位术、腹腔内移位、腹膜外移位等。,皮下移位法,移位至腋下、乳房下、侧腹上部皮下及右上腹壁等。优点：是卵巢远离放射部位,且移位后的卵巢可触及,能随时发现病变。缺点：是需游离较长血管,损伤大, 卵巢排卵时,多数患者出现局部疼痛及肿胀。由于皮下间隙有限,易发生移位卵巢瘀血、坏死;,腹膜后移位术,移位至侧中腹腹膜后优点：操作简便,只通过原清扫淋巴结的腹膜外路径,不需另外做切口，损伤小。缺点：也由于空间狭窄,卵巢血管全程游离置于腹膜后,易发生扭曲、局部粘连,排卵后的积液不易吸收，而造成瘀血、腹膜后局限性积液。,腹腔内移位法,移位至腹腔内优点：卵巢血管全程固定于腹膜上,卵巢裸露于宽阔的空间,保持了卵巢移位前的生理状态环境，避免了卵巢血管扭曲、卵巢瘀血,减少了粘连,使排卵后的积液容易被吸收，防止了局限性积液,因而无一例并发症发生。,我院孟祥凯教授等近年来多采用腹腔镜下腹腔内卵巢移位术（即带蒂卵巢移植术）在行宫颈癌根治术的同时或放疗前将卵巢带血管蒂移植于盆腔以上的部位。（建议同时切除双侧的输卵管-卵巢癌的二元论模型） 该方法因保留卵巢原有血运，术后通过监测激素水平及移位卵巢的影像，卵巢成活率较高。,卵巢癌的二元论模型的理论,Shih和Kurman发现，卵巢黏液样腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌等均存在与低级别卵巢浆液性癌相似的发展过程，属型卵巢癌;而高级别卵巢浆液性腺癌及卵巢未分化癌、混合性苗勒管恶性肿瘤等则发展迅速，没有明显的前驱病变，属型卵巢癌，由此初步建立了卵巢癌的二元论模型。,2008年，Kurman等根据二元论模型的理论，提出在型卵巢癌中早期癌所占比例远大于型卵巢癌，故以往针对早期诊断的研究也以型卵巢癌为主，而恶性度更高、所占比例更大的型卵巢癌则被忽视，从而造成了早期诊断工作的困难。再者，高级别卵巢浆液性癌存在输卵管来源的可能，当癌组织侵犯卵巢时则已为转移癌，而不是原发癌，因此，无生育要求的患者，建议同时切除双侧输卵管。,移位的位置,我们的经验 ：将卵巢移位于上腹部肋下、腋前线(脐上35 cm)处的腹腔内并固定,卵巢受放疗影响小。,腹腔镜手术的优点,腹腔镜下卵巢移位术备受学者推崇：腹腔镜手术安全，有效，创伤小、恢复快，术后次日即可开始放疗，不延误治疗时机的特点。对于年轻的晚期宫颈癌患者，因失去手术机会而行放疗者，在放疗前可经腹腔镜将卵巢移位。,手术操作,检查卵巢大小、形态，Ligasure切断、缝扎输卵管峡部及卵巢固有韧带,取切缘组织行快速病理检查,确定无转移后, 待广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清除后，超声刀游离卵巢动静脉总长1015cm,于同侧髂前上嵴上方3 cm水平（髂总动脉交叉处上方）结肠旁沟处剪开腹膜约3 cm, 将带血管的游离卵巢从腹膜后牵至腹腔内固定在腹膜上, 并用可吸收线将其残端固定于腹膜小切口处,关闭后腹膜,使卵巢位于腹腔之内。并用银夹作标记以便术后放疗定位时避开移位之卵巢。,手术要点,1.卵巢移位的技术要点在于充分游离卵巢动静脉约1015 cm,避免卵巢血管扭曲, 张力过高或打折，移位卵巢按解剖位置固定于移位处的腹膜上,以防术后发生卵巢扭转。2.确保两侧卵巢高于腹主动脉分叉(第4腰椎)水平（右侧卵巢绕过回盲部,埋置于右侧升结肠旁沟；左侧卵巢埋置于乙状结肠外侧左结肠旁沟）,手术注意的问题,移位卵巢的位置,即卵巢与盆腔放射野的距离,是保留移位卵巢功能的决定性因素。据报道如果卵巢位于髂嵴之下, 50% 100%的移位卵巢功能将丧失,移位卵巢位于髂嵴之上,则90%以上的移位卵巢能保留正常的内分泌功能。我们建议至少将卵巢移位于髂前上棘上3cm为避开盆腔放疗的安全区。卵巢移位术放射治疗时要遮盖卵巢部位,减少因直接照射引起的不可逆损害。,卵巢移位的适应症,保留卵巢需考虑以下条件：(1) IIa期或以下期别。(2)年龄小于45岁,且术前月经周期正常,无围绝经期综合征症状。(3)估计术后可能要予放射治疗。(4)两侧卵巢和输卵管外观正常,剖视或冰冻切片无异常。(5)无卵巢癌家族史。(6)术前获得患者及家属同意。,卵巢移位的禁忌症,1.对于低分化鳞癌、腺癌或子宫体有转移者,应高度重视卵巢转移的问题,避免卵巢移位术后移位卵巢发生转移。2.腹腔细胞学阳性与病期和盆腔淋巴结转移有关。早期(Ib)患者也可有腹腔细胞学阳性(5%)卵巢上种植的癌细胞较易发展成转移瘤。 Morice等报道, 2例期宫颈鳞癌患者移位卵巢有肿瘤转移者均伴有子宫体浸润和宫颈淋巴管浸润,认为40岁以下癌瘤直径3 cm的宫颈鳞癌患者施行卵巢自体移植是可行的,而伴有或肿块直径在3 cm以上的患者则应慎用。,术后随访,利用放射或酶标免疫法测定血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生长素(LH)、雌二醇(E2)水平。B超检查卵巢的影像学改变。经术后随访监测,无放疗者卵巢功能均正常,有放疗者卵巢功能半年后恢复正常。,本章开头讨论病例的治疗方案2014-3-11行BEP方案化疗（博来霉素+依托泊苷+顺铂）化疗后3周后行腹腔镜广泛性全子宫切除、双侧输卵管切除、双卵巢移位及盆腔淋巴结清扫术术后病理：宫颈中分化鳞癌、淋巴结