慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理

慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理 肾内科观点,慢性肾脏病与心血管疾病的关联,慢性肾脏病 (CKD) -2012KDIGO CKD定义和诊断标准,GFR:肾小球滤过率；AER：尿白蛋白排泄率； ACR：尿白蛋白尿肌酐比值,Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.,对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月(未分级),新定义增加“对健康有影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义,CKD诊断标准(下列情况之一, 持续3月):,CKD定义:,CKD 1期,CKD5期,CKD3期,CKD4期,CKD2期,30,15,60,90,GFR严重下降,肾损伤、GFR正常或亢进,肾损伤、GFR轻度下降,GFR中度下降,肾衰竭或透析,高危、GFR正常或亢进,GFR（mL/min/1.73m2）,2002年KDOQI首次提出CKD的分期标准,Am J Kidney Dis 39 : S1 S246, 2002,2002年美国国家肾脏基金会提出CKD的定义与分期标准采用肾小球滤过率（GFR）分期一直沿用至今,2012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期。,Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.,2012年KDIGO提出CGA法进一步完善分期标准,目前临床实践和试验设计中仍以GFR为主要的评估指标,肾损害后的一系列生理变化预示着心血管风险的上升,尿毒素升高：同型半胱氨酸磷糖基化终末产物 代谢性酸中毒体液超负荷炎性反应,贫血维生素D合成不足 ,黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。,已知的心血管危险因素,CKD整个病程中均伴随多个已知的CVD危险因素,黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。,CKD与CVD：并行并存，相互影响,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,随CKD的进展，CVD发生风险增加,Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, et al. Lancet. 2010 Jun 12;375(9731):2073-81.,一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用.,eGFR60mL/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素,eGFR与心血管死亡风险,eGFR与全因死亡风险,多数CKD患者进展至ESRD前已出现心血管事件,Peralta CA,Shlipak MG,Fan D, et al. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(10):2892-9.,一项大型队列研究纳入39550例CKD3-4期患者，平均随访3.83年，旨在探究西班牙裔与非西班牙裔的CKD患者进展至ESRD、心血管事件和死亡风险的差异。,年龄校正事件率（100病人年）,ESRD发生率,任意CVD发生率,反观临床，CVD患者常合并CKD,TNT研究中共10001稳定型CHD患者，运用简化MDRD方程对所有患者计算eGFR, eGFR60ml/min/1.73m2定义为CKD患者,回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFR,J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454.霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39(6):624-629.,合并CKD的CVD患者复合终点事件发生率增加,Weiner DE, Tabatabai S, Tighiouart H, et al. Am J Kidney Dis. 2006 Sep;48(3):392-401.,对4个基于社区的研究进行汇总分析，共包含26147例受试者，随访10年。以心源性事件、卒中和全因死亡的复合终点事件为主要观察终点。,eGFR的降低可显著增加MI后患者死亡与心衰风险,纳入社区1063例心肌梗死患者，在发病24-96小时内收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室显像，中位随访9.3年。旨在确立心肾功能对MI患者10年死亡和心衰风险的预测价值。,Palmer SC, Yandle TG, Frampton CM, et al. Eur Heart J. 2009 Jun;30(12):1486-94.,eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡风险显著上升7%，心衰风险显著上升8%（P均0.05）,CKD的疾病特点提示：CKD管理应引起心内科领域的高度重视,Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S39-S58Levey AS, Beto JA, Coronado BE, Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 1998 Nov;32(5):853-906.,常用的血肌酐检测使许多合并CKD的CVD患者未被正确检出,霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39(6):624-629.,基于eGFR诊断的CKD,基于血肌酐诊断的CKD,4.01%,临床通过测定血肌酐水平评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率较低,回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFR,GFR的检测手段包括测量和估算,Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.Ma YC, Zuo L, Chen JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(10):2937-44.,建议：对所有因ACS而住院的患者进行GFR估算,-可用血清肌酐和GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A） -使用GFR估算公式计算eGFR肌酐而非单纯依赖血肌酐水平（1B）,2012 KDIGO指南推荐1：,ACCP (美国胸科医师协会) 建议2：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。,中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算。,1. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.2.中华老年医学杂志 2010,29(2): 100-102.3. 北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629,慢性肾脏病与心血管疾病的管理,CKD管理的主要原则延缓肾功能衰退和治疗并发症,Kidney int Suppl.2013;3: 1150.,正常,风险升高,肾损害,GFR下降,肾衰,死亡/临终护理或姑息治疗,并发症,筛查CKD危险因素,降低CKD风险筛查CKD,诊断和治疗治疗合并症延缓CKD进展,评估CKD进展治疗并发症准备开始肾替代治疗,透析或肾移植,随着CKD的发生和进展，并发症发生风险更高,CVD和死亡风险是CKD患者三大并发症之一,CKD期患者的三个主要并发症：药物毒性代谢与内分泌并发症CVD和死亡风险,Kidney int Suppl.2013;3: 1150.,2012 KDIGO指南指出：,危险因素干预是改善心肾转归的共同手段,Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 2005 Jan 22-28;365(9456):331-40.,James Shepherd, Chuan-Chuan Wun, Daniel J Wilson, et al. Circulation. 2008; 118: S_1172-S_1173,10001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治疗后，随机分入ATV10或80mg组。平均随访4.9年观察eGFR变化与主要心血管事件发生率的关系。,eGFR每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管事件风险显著降低2.7（P0.0001）,对合并CKD的CVD患者进行危险因素干预改善肾功能可显著降低心血管风险,我国CKD患者危险因素（如：血压）控制的并不理想,Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.,血压控制达标率（%）,在中国31个省61家三级医院中进行的未透析CKD患者(n=8927)的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，和/或服用降压药。,临床对合并CKD的CVD患者，介入和药物治疗明显不足,GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。,J J Santopinto, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008,不同肾功能分级之间的用药比例P0.05,权威指南推荐CKD患者的CVD二级预防同样重要,对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的CKD患者均需应使用（除非禁忌）：阿司匹林ACEI阻滞剂HMG-CoA还原酶抑制剂对血管成形术、植入支架和NSTEMI患者应使用阿司匹林和氯吡格雷最长至12个月,Hajhosseiny R, Khavandi K, Goldsmith DJ.Int J Clin Pract. 2013 Jan;67(1):14-31.CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Cardiovascular Disease in CKD. UK Renal Association. 5thEdition, 2008-2010.,CKD患者中CVD二级预防不应降低处理力度,所有CKD患者被认为是CVD的高危人群 (1A)；当出现缺血性心脏病（1A）或心