实习一儿童铅中毒案例讨论

1/17/2018,案 例：,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,2018/1/17,实习一 儿童铅中毒案例讨论,掌握： 掌握引起儿童铅中毒的主要原因、主要危害、临床诊断、不同铅水平的处理措施熟悉： 熟悉儿童铅代谢的特点、预防策略,预防医学系,1/17/2018,作 业,问题1.请问小强的主要问题是什么？问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？问题6. 铅的主要毒性有哪些？问题7. 假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？,1/17/2018,回顾：铅中毒,铅中毒对人体的危害,神经系统 消化系统 造血系统,1/17/2018,回顾：铅中毒,铅对人体危害,1/17/2018,铅的毒作用,1/17/2018,铅中毒事件,1/17/2018,案 例：,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,1/17/2018,问题1.请问小强的主要问题是什么？,1/17/2018,案 例：,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,1/17/2018,问题1.请问小强的主要问题是什么？,容易发脾气、注意力难以集中、好动经常腹痛和便秘。听觉灵敏度稍差语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。血红蛋白过少和小红细胞症。,1/17/2018,问题2.请列出几种贫血的病因。,1/17/2018,问题2.请列出几种贫血的病因。,缺铁性贫血地中海贫血感染性贫血葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(蚕豆病 )叶酸缺乏铅中毒,1/17/2018,问题3. 应进行什么检查进行诊断？,1/17/2018,问题3. 应进行什么检查进行诊断？,IQ检查：语言能力，学习能力，心理素质。听力检查血铅或尿铅尿-氨基-r-酮戊酸（尿-ALA）血红细胞游离原卟啉(EP)红细胞锌原卟啉(ZPP),1/17/2018,铅中毒的高危人群,铅中毒的高危人群主要包括儿童、孕妇及胎儿、铅作业工人,1/17/2018,儿童成为铅中毒高危人群的原因,1、儿童铅接触来源广泛 含铅汽油 大气、土壤和水体铅污染 含铅文具和玩具等。 儿童手-口摄入。2、儿童铅吸收率比成人高 成人消化道的吸收率为6%-20%，儿童和孕妇消化道吸收率为50%。另外，儿童容易发生钙和铁缺乏，从而增加机体铅吸收。,1/17/2018,儿童成为铅中毒高危人群的原因,儿童大脑和神经系统正处于发育阶段。而且，0-3岁儿童的血脑屏障不完整性会使更多的铅向中枢神经系统转移。铅同时可以通过胎盘屏障进入正在发育的胎儿造成发育损害。可以造成铅接触的工业和工作非常多，如冶炼、蓄电池、印刷等。,1/17/2018,问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？,1/17/2018,案 例：,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,1/17/2018,问题4. 小强的主要铅接触来源是什么？,蓄电池厂母源性职业接触，工人可通过工作服和皮肤将铅带回家,1/17/2018,问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？,1/17/2018,案 例：,某日，小强的妈妈带着5岁的小强来就诊。妈妈说老师多次反映小强容易发脾气、注意力难以集中。妈妈说他从小就好动、容易分神。妈妈同时说最近小强经常感觉肚子间歇性的疼痛和便秘。妈妈曾经在药店买药给他吃，但没有效果。小强和姐姐、妈妈住在郊区外公外婆家。妈妈和外公都在一家蓄电池厂工作。小强和姐姐放学后经常到厂里玩。小强的姐姐有注意力缺陷。外公患有痛风，而且经常腹痛。检查发现小强的视力正常，但听觉灵敏度稍差，而且语言能力比一般小朋友稍差。红细胞压积减少30%。经询问发现，小强饮食充足、无异食癖，免疫接种正常。检查显示血红蛋白过少和小红细胞症。无失血，大便隐血试验阴性。诊断为“轻度缺铁性贫血”，补铁治疗3个月。,1/17/2018,问题5. 还要对家庭中哪些成员进行铅中毒风险评价？,小强姐姐（有注意力缺陷 ）小强妈妈（有铅接触史）小强外公（有铅接触史，并患有痛风、经常腹痛 ）,1/17/2018,铅在体内的代谢,吸收： 呼吸道：吸收率为30%-50%。 消化道：成人吸收率为6%-20%，儿童和孕妇 吸收率为50%。分布： 交换池：5-10%。血液和软组织（肝、脑、肾）。 储存池：90-95%，硬组织（骨骼、牙齿等） 维持动态平衡排泄： 经肾脏（近2/3 ） 胆汁（近1/3 ） 其它：头发和指甲（ 8%左右） 在自然状态下，机体排泄铅的速度很慢,1/17/2018,问 题：,问题6. 铅的主要毒性有哪些？,1/17/2018,铅的毒作用,1、最敏感的靶部位是神经系统儿童无阈值IQ ，语言能力，学习能力，心理素质听力损伤,神经系统的损害是不可逆的,1/17/2018,铅的毒作用,2、血液系统 铅可以抑制血红素的合成与铁、锌、钙等元素拮抗，诱发贫血，并随铅中毒程度加重而加重。尤其是本身患有缺铁性贫血的儿童。,1/17/2018,铅的毒作用,3肾脏毒性：这是一个隐匿而渐进的病理过程。这一过程发展到一定阶段就不可逆。 50%的慢性铅中毒肾病患者同时有痛风。 研究认为铅引起血压升高与肾脏损害有关。,1/17/2018,铅的毒作用,4、心血管系统的影响 目前的研究证明，不但高水平铅接触与高血压有关，低水平的铅接触也能导致血压的升高,1/17/2018,铅的毒作用,5、生殖和发育毒性,1/17/2018,铅的毒作用,6、消化系统：食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛，严重的可以出现腹绞痛。 免疫功能：损害作用 肿瘤：目前没有定论，国际肿瘤研究所将无机铅列为“可疑致癌物”。,1/17/2018,诊断原则,根据确切的接触史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现与有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。,1/17/2018,问 题,问题7. 假设你是儿童铅中毒防治中心的医生，一个小孩来就诊，应该对哪些方面进行询问？进行哪些检查？,1/17/2018,儿童铅毒作用的表现以亚临床为主，识别儿童铅中毒可以从以下几方面进行：1.询问铅接触史:家庭成员工作、用药史、居住情况、学校情况、饮水和营养。2.症状和体征:学习情况和社会交往情况。3.实验室检查： 血铅（） 游离原卟啉（EP） 尿铅 尿ALA(尿-氨基-r-酮戊酸),1/17/2018,儿童铅中毒的预防,重点在一级预防和二级预防。 一级预防： 消除铅接触。使用无铅汽油。降低油漆、涂料、玩具、文具和食品铅含量。 二级预防： 对父母的健康教育和营养干预减少儿童铅接触的机会、降低铅接触水平和减少铅吸收。,1/17/2018,儿童驱铅治疗,(1） CaNa2EDTA(解铅乐、依地酸二钠钙) 首选 注意事项：对于血铅水平250ug/L的无症状儿童不主张进行驱铅治疗；血铅水平450ug/L的儿童应立即进行驱铅治疗。,1/17/2018,对症治疗,腹绞痛发作时： （1）驱铅治疗 （2）