药剂师在合理用药和安全价值和地位

谈药剂师在安全合理用药中价值,中国执业药师现状,稀缺又多余,角色定位错误,1,2,根据 2012 年国务院发布的国家药品安全“十二五”规划，“十二五”末（2015 年 12 月 31 日前），所有零售药店和医院药房必须有执业药师指导合理用药，否则取消售药资格。,中国执业药师严重短缺，保守估计 6 家药店争抢一名执业药师。,为什么稀缺又多余,余,随着大限将至，中国执业药师出现报考热和注册热。,2013 年报考人数 402359 人已经创历年之最，而 2014 年80万人报考,稀,陕西 2000 多人作弊被抓，约 10 人中 1 人作弊。昆明 24523 人参加执业药师资格考试，1027 名考生作弊被查处。河北省秦皇岛市在一起执业药师资格考试作弊案中查处作弊考生 281 名。,1、考试出现了大面积、高频率的作弊,毕业于该国家或地区认可的高等药学院校； 具有学士以上学位； 报考执业药师者还须持有其他执业药师的推荐信。 值得一提的是，中国内地有 700 多所大学设置了药学或中药学等专业，但是几乎没有一所大学的药学专业毕业生在国际上被认可学历。 中国执业药师注册人员中，本科以下学历高达 75269 人，占 61.9%。,2、中国对执业药师的要求相对于其他发达国家低。,美国、日本等发达国家对执业药师的要求均很高：,合格高水平执业药师少之又少,角色定位错误,根据中国执业药师资格制度暂行规定（1999 年修订），中国执业药师的定义是指经全国统一考试合格，取得执业药师资格证书并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。,药品生产、经营和使用的全能型人才中国的执业药师从定义开始角色定位就出了问题。,社会大众对执业药师的认知极其有限,上海市社会药店执业药师注册覆盖率平均达到 128%，是中国唯一平均一家药店配备有一个以上执业药师的地区。 医药经济报的调查结果显示，上海的民众对执业药师认知极其有限。,药店的执业药师容易成为“卖药郎”； 在医院又沦为“发药的”,但增加执业药师的数量真的能解决问题吗？中国执业药师却处境尴尬、形如鸡肋。,药剂师对我国医疗事业的 完善与发展不可或缺,药剂师和其它医护人员（主要是医师）专业差别,不良反应的鉴别及处理,患者用药教育,1,2,药剂师对危重患者救治,3,药剂师眼中的药物不良反应,普通医务人员和老百姓眼中的药物不良反应 过敏； 皮疹； 单一用药导致明显肌酐升高； 常见的卡托普利咳嗽, 硝酸甘油头痛，阿司匹林出血等。,药物不良反应是专业服务没有药剂师积极参与常常是含金量不高的不良反应,药剂师眼中的药物不良反应,药品不良反应的影响,WHO：由于ADR而住院5%；住院患者中ADR发生率10-20%，不发达国家高于发达国家。美国：1998年因ADR致死率仍占所有死因的第4-6位。,我国：5000-8000万残疾人，其中60-80%与药物有关。,2014.2.17，神经内科 患者杨.，男，78岁，主因全身无力，言语含糊，意识模糊，苦笑表情，肌肉痉挛，胡言乱语，便秘入院。 入院前，在旗医院住院10几天，按脑梗治疗，治疗无效后去东胜精神病院治疗无效，后转入我院。,案例一,典型病例,药品不良反应,双击添加标题文字,既往患者用药： 氟桂利嗪,氟桂利嗪的药效及药动学,1. 偏头痛的预防性治疗 起始剂量对于65岁以下患者开始治疗时给予每晚2粒65岁以上患者每晚1粒如在治疗中出现抑郁. 锥体外系反应和其它无法接受的不良反应应及时停药如在治疗2个月后未见明显改善则应视为患者对本品无反应也应停止用药 维持治疗如果疗效满意患者需维持治疗时应减至每周给药5天（剂量同上）但即使预防性维持治疗的疗效显著且可被很好耐受在治疗6个月后也应停药只有在复发时才应重新服药 2. 眩晕 每日剂量应与上相同但应在控制症状后及时停药。初次疗程通常少于2个月如果治疗慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月后症状未见任何改善则应视为患者对本品无反应应停药,氟桂利嗪适应症及注意事项,2014.3.10，神经内科 患者.，男，74岁，主因四肢乏力、自主站立、行走费力、走路不稳入院。,案例二,典型病例,既往患者用药： 肺宝三效,本品为复方制剂，其组份为每片含： 苯妥英钠：50mg； 咖啡因：7.5mg； 马来酸氯苯那敏：1mg； 可可碱：12.5mg； 盐酸麻黄碱：5mg； 茶碱：12.5mg； 颠茄流浸膏：0.009ml,适应症 ：用于缓解支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎所致支气管痉挛。,肺宝三效-复方妥英麻黄茶碱片,【老年患者用药】 老年人慢性低蛋白血症的发生率高，治疗上合并用药又较多，药物彼此相互作用复杂，应用本品时须慎重，用量应偏低，并经常监测血药浓度。,【药代动力学】 肝脏代谢，T1/2为742小时,长期服用苯妥英钠的患者，T1/2可为1595小时，甚至更长。 有效血药浓度为1020mg/L，每日口服300mg，710日可达稳态浓度。血药浓度超过20mg/L时易产生毒性反应，出现眼球震颤；超过30mg/L时，出现共济失调；超过40mg/L时往往出现严重毒性作用。,苯妥英钠,【成分】每片含：甘草流浸膏粉112.5毫克、阿片粉4毫克、樟脑2毫克、八角茴香油2毫克、苯甲酸钠2毫克。,甘草片,本品含甘草酸(C42H62O16)不少于20.0% ；每片含甘草酸112.5毫克* 20.0% =22.5mg；每日8片甘草片含甘草酸180mg。,【注意事项】本品不宜长期服用，如服用37天症状未缓解，请即时咨询医师；,甘草的主要成分是甘草酸（甘草酸的钾盐和钙盐俗称甘草甜素(Glycyrrhizin)，是甘草的甜味成分），它具有和人体肾上腺皮质产生的激素醛固酮相似的作用，因此长期或大剂量服用甘草可引起“假性醛固酮增多症”； 由于尿量减少、体内水分储存量增加，导致水肿；身体积存过量的钠引起高血压；血钾流失过多引起低血钾症，导致心律失常，肌肉无力； 实验表明，即使每天服用甘草的量只有50克，连续服用2周就能导致高血压。,甘草酸引起不良反应的原因及机制,常见的降压药物不良反应,二羟吡啶类钙通道阻滞剂,以下情况发生率在0.01%到0.1%之间：整个机体过敏反应，胸骨后疼痛，寒战，面部水肿，发热心血管系统 心胶痛（不稳下型除外），心脏不适消化系统厌食，暧气，胃肠道不适，牙龈增生肌肉骨骼系统 关节痛，关节不适，肌肉痛神经系统感觉迟钝，睡眠异常，震颤呼吸系统鼻出血皮肤及其附属结构 血管神经性水肿，多形性皮疹，脓疱疹，出 汗，荨麻疹，大疱疹特殊感觉视觉异常，眼部不适，眼痛泌尿生殖系统 排尿困难，尿频,二羟吡啶类钙通道阻滞剂常见不良反应,发生率高 ：水肿（3.8%）、头痛、头晕、便秘、心慌、牙龈增生；尼福达换络活喜不良反应可能继续；停药后消失快，3天内见效。,二羟吡啶类钙通道阻滞剂常见不良反应,常见的降压药物不良反应,复方利血平氨苯蝶啶片,患者张，府谷人，男，66岁，因头晕，四肢乏力于2014年2月20日入院。 既往高血压10，开始服用北京降压0号，1日1次，1次1片，血压控制尚可。近3年患者频繁发作感冒样症状，表现为流涕，打哈欠，鼻塞，关节痛，出汗，隔3-5天发作1次，口服感冒药快克缓解。近1年患者感到肢体乏力，伴头晕，本次因上诉症状加重而入院。 入院检查血钾：3.56mmol/l，钠143.7mol/l，辅助检查头颅CT等均正常。,典型病例,案例一,复方利血平氨苯蝶啶片,北京降压0号为复方制剂 其组份为：,每片含氢氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg硫酸双肼屈嗪12.5mg利血平0.1mg,利血平的降压作用机制是通过下列作用环节最终使交感神经末梢的神经递质（NE)耗竭排空：减少NE的合成：利血平与交感神经末梢的囊膜有很高的亲和力，它能抑制多巴胺进入囊胞，从而减少NE的合成；抑制NE的再摄取；促进NE排出囊胞，NE排出后由单胺氧化酶破坏。 总之，利血平对神经递质NE的合成、贮存和释放均有影响，使交感神经末梢的递质耗竭，引起神经末梢突触的传递功能障碍，交感张力降低，血管扩张，血压下降。,利血平加压机制,利血平的不良反应（或副作用） 鼻粘膜血管扩张引起鼻塞、口干、抑郁、胃酸增多、腹泻、皮疹等，大剂量可出现面红、心律失常、心绞痛样综合征，心动过缓，偶可产生帕金森综合症。,停用北京降压0号，给予氨氯地平早上5mg，厄贝沙坦氢噻嗪片早上1片，静滴参芎葡糖糖+奥拉西坦改善微循环。给药后第2天患者主诉明显缓解，第4天进一步缓解，患者满意。,处理方法,案例一,基本信息：患者张，男，46岁，病历号：572094 住院科室：神经外科 诊断：颅脑术后白细胞增高,现病史：,体健，否认高血压病病史。无外伤、手术史。否认糖尿病，肝炎、结核史。无明显食物及药物过敏史。,患者于09.08日头部受外伤，伤后意识清醒，感头痛、头晕，伴恶心，未呕吐。无肢体抽搐，无大小便失禁，无发冷发热出现。当时未做特殊处理，工友急送入准格尔旗院求治，行头CT检查示:右侧颞顶枕部硬膜外血肿，当时未作处理，为进一步诊治，急转我院求治。,既往史：,复杂的药物不良反应,诊断依据： 1、患者有明确的受外伤史； 2、头颅CT示： 右颞顶枕硬膜外血肿，大脑镰下疝； 3、体温 36.8 ，WBC：27.84109/L, 中性粒细胞比率:85.1%。,重型颅脑损伤,初步诊断：,09.08日 行开颅探查术。,治 疗,患者用药、血象指标及病情变化,抗生素相关性腹泻难辨梭菌感染,Riskfactor,1、抗生素使用一个月内风险增加8-10倍，第二个月3倍。尤其是三代头孢（曲松，噻肟和他啶）2、抗生素暴露并不是唯一条件，24%无抗生素使用史，9%使用3天或更少3、免疫缺陷患者易感人群4、老年患者是年轻人1倍,抗生素相关性腹泻临床表现,临床表现,白细胞增高（50.0-60.0%），平均15800/mm3, 26%20000/mm3, 6%30000/mm3,在白细胞30000/mm3患者中，25.0%CDI.低蛋白血症血肌酐增高发热（30.0-50.0%），主要是低热甚至白细胞增多，难辨梭菌毒性呈阴性，经验治疗也会降低白细胞,用药教育,2013年GINA哮喘指南将布地奈德福莫特罗和沙美特罗替卡松作为治疗支气管哮喘的首选药物,布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）单价：274元,沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）单价：255元,药剂师对慢性病和特殊患者用药教育,图1 正确掌握吸入装置人数统计,正确掌握者较少！,对象：我院118名使用吸入装置患者； 历时：半年；,临床药师指导患者使用吸入装置前后情况对比,显著提高患者正确使用率！,目前正在开展的课题,临床药师对哮喘和COPD患者吸入剂使用干预的效果分析,吸药结束后未屏住呼吸或屏气时间短：17人（53.13%）吸气力度不够：12人（37.5%）呼气时对着吸嘴：16人（50%）旋钮过程中都保未拿笔直：13人（40.63%）使用后未漱口：6人（18.75%）使用过程中旋钮未回旋：5人（15.63%）,吸气力度不够：8人（25%）吸药结束后未屏住呼吸或屏气时间短：2人（6.25%）使用后未漱口：1人（3.13%）使用过程中旋钮未回旋：1人（3.13%）,干预前,干预后,现病史：以“脐周疼痛4天，发热3天，最高39 ”为主诉于10.23日入院。 患者于10.19日无诱因出现下腹部疼痛，脐周明显，呈间断性，疼痛逐渐加重，伴恶心未呕吐当时未予重视，1天后患者感疼痛加重，请个人诊所医师到家治疗，考虑胃肠炎，给予抗炎（具体不详）对症治疗3天，腹痛症状未见明显缓解，且于10.22日出现高热，最高达39，为求进一步治疗于10.23日上午10：00时就诊我院。 既往史：无既往病史及用药史。,药剂师对危重患者救治,案例一,基 本 信 息 ：李.，男，49岁，病历号：575184 10.23日-10.29日在我院住院 诊断名称：阑尾炎 科室 ： 普通外科,初步诊断：诊断依据：体 温 38.8 ；P 87次/分； 入院血常规：WBC：6.41109/L； 中性粒细胞比率：93.0%； 腹部B超示： 阑尾炎 。,坏疽性阑尾炎,外科治疗：10.23日下午腹腔镜行“阑尾切除术”， 考虑坏疽性阑尾炎。抗感染治疗： 10.23 头孢唑肟2g/bid+甲硝唑0.915g/qd。 10.24 下午舒普深3.0g q8h+甲硝唑0.915g/qd。,治 疗,会诊拟解决问题：,会诊时间：10.25日（入院第3天）下午,体温持续高：抗感染治疗48h后，体温38左右，最高 到40。血培养示：革兰阴性杆菌,1、是否需要升级抗生素？2、可否将舒普深换为泰能？,会诊思考：首次治疗失败的原因及分析,阑尾炎主要目标菌,肠道杆菌（主要是大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等）肠球菌铜绿假单胞拟杆菌属,抗厌氧菌剂量偏小肠道杆菌(主要是大肠埃希菌ESBl+)铜绿假单胞菌没有覆盖到肠球菌,针对大肠埃希菌（ESBl+）主要敏感药物：,泰能 美平 100.0% 哌拉西林他唑巴坦 97.0% 阿米卡星 95.2% 头孢吡肟 80.8% 头孢西丁 73.3% 舒普深 66.7% 阿莫西林克拉维酸钾 5