胃大部切除手术

胃大部切除手术,欧李梅,概述,包括切除幽门窦全部在内的胃组织的3/54/5主要用于治疗胃、十二指肠溃疡。由于：切除了大部分分泌胃酸和胃蛋白酶的粘膜及分泌促胃液素的幽门窦部；切除了溃疡和容易发生溃疡的部位；通过胃肠吻合，碱性肠液可返流入胃以中和胃酸；解除了慢性溃疡所引的疤痕性幽门梗阻。,胃的应用解剖,位置和形态,胃壁结构： 由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。 胃的淋巴回流： 有4组最后均经腹主动脉周围淋巴结流至胸导管。 胃的神经调节： 属自主神经系统，包括交感神经与副交感神经两部分。,胃的网膜及韧带,大网膜小网膜胃脾韧带胃胰韧带胃膈韧带,胃的毗邻,胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃短动脉,胃的动脉,胃血管前面观,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,脾动脉,腹腔干,肝总动脉,胃的静脉,胃左静脉,胃右静脉,胃网膜左静脉,胃网膜右静脉,胃短静脉,胃后静脉,胃血管前面观,胃的淋巴,胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结其它途径,胃淋巴分组的进展（18组）,贲门右LN；贲门左LN ；胃小弯LN； 胃大弯LN ；幽门上LN； 幽门下LN ；胃左动脉旁LN ；肝总动脉LN ；腹腔动脉周围LN； 脾门LN； 脾动脉干LN； 肝十二指肠韧带内LN ；胰头后方LN ；肠系膜根部LN ；结肠中动脉周围LN； 腹主动脉周围LN； 胰头前LN ；胰头下LN,胃的神经,手术适应症,胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应3cm)吻合口无张力。急性穿孔。 手术治疗后的复发性溃疡。 慢性十二指肠溃疡，经长期严格内科治疗无效；穿透性溃疡，症状严重者。,病因（以胃十二指肠溃疡为例）,病因:有多个致病因素，最重要的是胃酸分泌增多、幽门螺杆菌（HP）感染、胃粘膜防御机制破坏、某些药物的作用等因素。,发病机制:正常情况酸性胃液对胃粘膜的浸蚀和胃粘膜的防御保护处于相对平衡状态。平衡受到破坏，侵害因子作用， 防御因子作用，胃酸、胃蛋白酶分泌，最终导致溃疡。胃酸分泌是内因，是最重要的原因。HP感染等是外因。,临床表现,十二指肠溃疡：有周期性发作的特点。表现为上腹部和剑突下疼痛，有明显的节律性，进食后34小时发作，服抗酸药或进食后缓解。饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状。疼痛性质为烧灼痛或钝痛。,胃溃疡：疼痛是胃溃疡的主要症状，疼痛的特点是进食后0.51小时疼痛即开始，持续12小时消失，进食不能缓解，有时反而使疼痛加重。,手术方法,毕罗 （Billroth）式吻合 毕罗 （Billroth）式吻合 胃空肠Roux-en-Y吻合术,毕罗（Billroth）氏式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，多用于胃溃疡。,毕罗（Billroth）氏式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合， 而将胃的剩余部分与空肠上段吻合，特别用于十二指肠溃疡。,胃空肠Roux-en-Y吻合术：在距Treitz（十二指肠悬韧带）韧带10-15cm处切断空肠，将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、远端空肠端侧或侧侧吻合。因胃切除术后的后遗症并未减少，只适用于部分病人。,物品准备（以Billroth式吻合为例）,物品准备：剖腹包、剖腹器械、无菌手术衣5-6件、剖腹针、各种型号缝线、盐水垫等，特殊物品准备：高频电刀、吻合器、闭合器、长电刀头、可吸收线、荷包线等，并检查灭菌日期，以保证患者安全。,麻醉方式 气管内麻醉或连续硬膜外麻醉。手术体位 仰卧位。手术切口 腹正中切口或左侧旁正中切口。,手术大致步骤及配合,洗手护士提前15min洗手，整理物品并与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针等。消毒铺巾：进腹后根据手术切口大小选择型号合适的切口保护器，或用两块皮肤巾保护切口。腹腔探查：探查胃、网膜及肿瘤位置、大小与周围关系等。游离胃、十二指肠：递血管钳游离胃大弯，切断胃网膜左动脉、静脉，胃短动脉、静脉分支及胃网膜右动脉、静脉；游离幽门及十二指肠、胃小弯，切断胃右动脉、静脉及胃左动脉下支。递4号丝线结扎、中圆针4号丝线贯穿缝扎。,手术大致步骤及配合,切断及闭合十二指肠：递60#残端闭合器置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住其前后壁，调整缝合器击发完成缝合，沿闭合器切断十二指肠（以下按污染手术处理）。也可采用传统方法切断缝合十二指肠。递盐水纱布包裹残端胃切除：递90#残端闭合器沿胃切除线夹住其前后壁，调整缝合器激发完成缝合，递刀或电刀切除胃或手缝闭合残胃断端，以弯盘接标本，移出手术区。包裹胃残端.胃空肠吻合：距屈氏韧带约2025 cm 处对系膜侧的空肠壁相隔1 cm各缝一根,作标记和牵拉。电刀在两线间将肠壁切开,抵钉臂放入空肠远端。胃大弯缘缝合钉拆除12 个，将吻合器的切割钉仓放入胃腔。将抵钉座和钉仓对合,空肠系膜侧肠壁对胃大弯后缘，旋紧、激发、吻合。腹腔冲洗，彻底止血、清点器械、关腹、覆盖切口。,巡回护士配合,术前访视 术前一日下午到病房访视病人，交代术前注意事项。 患者进入手术间，认真核对。 建立静脉通路：正确建立静脉通道，协助麻醉师摆放麻醉体位,麻醉后正确合理的摆放手术体位,保证输液通畅及麻醉药品的应用。并导尿。连接电刀、吸引器，并调至正常使用状 态，电刀负极紧密贴于小腿肌肉丰富处。术中密切观察手术进程及患者生命体征、血 氧饱和度及尿量等，及时提供术中所需物品并清点记录。,小结,手术护理要点：加强术前心理护理，加强无菌观念 ，严格执行无瘤操作技术，严格执行清点查对制度。器械护士应熟悉手术步骤，主动配合，缩短手术时间，减少和避免感染的发生，并熟练掌握吻合器的使用方法及注意事项。巡回护士应根据术前访视情况，制定相应的护理措施，以便处理术中突发状况。,相关知识,吻合器构造,吻合器使用注意事项：根据手术需要选择合适型号的吻合器。使用前应检查灭菌有效期、种类、型号，以及吻合器附件上的钉舱是否完整。管状吻合