血透内瘘针滑脱PDCA

血液透析过程内瘘针滑脱的预防质量持续改进工作汇报,陈瑶,项目背景,目前，我国采用自体动静脉内瘘进行透析占血管通路的90%以上，临床上采用16G的穿刺针进行内瘘穿刺，时间为3-4h，血流速度为200-300mL/h,治疗过程中如果内瘘针滑脱而未被发现，会给患者带来巨大危害，甚至危及患者生命。,2014年我科透析患者内瘘针滑脱事件发生率较往年有所上升，不仅给患者身心 造成伤害，同时给医院造成负面影响。因此为了杜绝事件再次发生，我科采用PDCA的方法对内瘘针滑脱事件进行分析、改进 ，减少或阻止事件的再次发生。,现状和预期目标,2014年，我科内瘘针滑脱事件发生10例；其中4例全部脱出，造成患者大量失血。预期目标：2015年1-4月，零事件发生，患者满意。,分析产生质量问题的各种影响因素,半小时 巡视不到位,注重机器报警，忽视查看内瘘,老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈，评估不到位，缺乏预见性,进针长度不够,胶布固定不牢固或固定不妥,思想上不重视,睡眠深时无意识牵拉,皮肤瘙痒，病人过度乱抓内瘘针处,自控能力差,内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上,针眼渗血胶布被浸湿而不粘,定点反复穿刺,老年患者皮肤松弛，血管弹性差,首次事件发生后未引起重视,没有制定统一的胶布固定方法,奖惩制度执行力度不够,新进护士增加,新进人员培训不到位,人力资源不足，护士跨区域管理,患者病情,分析产生质量问题的各种影响因素,半小时 巡视不到位,注重机器报警，忽视查看内瘘,老年、危重、烦躁不安患者护理过于松懈，评估不到位，缺乏预见性,进针长度不够,胶布固定不牢固或固定不妥,思想上不重视,睡眠深时无意识牵拉,皮肤瘙痒，病人过度乱抓内瘘针处,自控能力差,内瘘处于右上肢上机过程管路横置于病人身上,针眼渗血胶布被浸湿而不粘,定点反复穿刺,老年患者皮肤松弛，血管弹性差,首次事件发生后未引起重视,没有制定统一的胶布固定方法,奖惩制度执行力度不够,新进护士增加,新进人员培训不到位,人力资源不足，护士跨区域管理,患者病情,找出主要因素,我科发生内瘘针滑脱主要原因：1.新进护士增加，对操作不够熟练2.内瘘针进针长度不够3.胶布固定不牢所致4.患者睡眠深翻身不注意导致滑脱5.人力资源缺乏，护士跨区域管理,成立项目质量改进小组,制定计划方案,针对主要原因制定统一的内瘘针固定方法，,2.2.1固定方法：采用5条3M公司生产的纸质胶布，2条胶布交叉固定一根针柄，将动静脉管路理顺后最后一条胶布固定在腕部。“桥式”固定法：第一条固定于针柄，第二条与第一条平行重叠1/3同时固定针柄和管路，第三条胶布在距离第二条胶布大约2-4cm处以“桥式”固定管路于皮肤上，同法固定另一条穿刺针，最后动静脉管路留出足够活动长度后用布胶布固定于床单上。,执行计划方案,检查阶段,护理质量控制小组每周检查一次，2015年1-4月运用PDCA改进后，与之前相比较取得了很好的效果。,处理阶段,透析过程中内瘘针滑脱的护理重在预防，护士只有认真负责做好每一个细小的环节，加强健康宣教，提高患者的自我防护能力，加强护士风险管理，提高防范意识，制定并统一内瘘针的固定方法，加强透析过程的管理，防患于未然，才能有效预防内瘘针滑脱，使患者获得安全、高效的治疗。,PDCA持续改进中,通过4个月的努力，零内瘘针滑脱，保证了患者的透析安全，大大提高了患者的满意度。,PDCA闭环！,对优化的流程，方法进行巩固、标准化，避免退回到过去水平，使改进的成果得以长期性规范性的保持下去。并纳入护士平衡计分考核细则。,（1）建立完善的透析过程巡视制度：（2）制定统一的固定内瘘针方法：（3）联系厂家后胶布质量得到改善。,每半小时巡视观察：包括机器运转参数、穿刺点部位、,常规每小时测量血压脉搏和呼吸，有无透析并发症,听取病人主诉,遗留问题：通过质量持续改进，护士执行率仍未达到100%，有部分护士没有及时执行透析过程巡视制度，可能与护理人员不足工作量大有关。对此状况只能等护士到位后方可解决。,6月3号事情发生经过,责任护士为病人量血压，脉搏，观察内瘘穿刺，发现病人出汗，给予护理干预病人拒绝。,病人自己反手去取设备带上的手机，动作幅度较大，反复几次，随后病人侧卧,陈启胜反手去取设备带上的手机，动作幅度较大，反复几次，随后病人侧卧,护士小缪送封管液给李苹，李苹起身走至陈启胜床边发现地上有大滩血迹，呼叫病人呼至不应，立即呼救抢救,李苹看到病人有些躁动又再次提醒病人当心内瘘穿刺针滑出，然后她就回到座位,此阶段机器一直没报警,原因分析,1.病人出现不适以及反手取手机时动作幅度太大将内瘘针拔出； 2.责任护士观察到了病人不适，该怎么处理就怎么处理,要坚持原则。当所有病人都巡视完了对先前的不适病人没有去再次评估关注，发现有问题没再次观察处理。 3.关键是内瘘针滑脱至始至终机器没有报警。护士惯性思维认为我刚巡视观察完没什么问题，暂时可以告一段落。 4.最重要的是责任护士对病人评估不到位。责任护士因对自己分管7位病人充分评估，尤其对重点病人要特别关注，多观察、多巡视，及时处理。,6月11号护士长召开会议，大家进行头脑风暴,责任护士对自己分管的病人一定要充分评估，做到心中有数。对重点病人要重点关注。比如他一般什么时间易出现反应 ？反应一般会是哪些表现？我应该怎么处理？这个病人原发病是什么？是糖尿病、还是高血压、心脏病等等，需不需要吸氧、心电监护？我还有哪些没做好？.如果该病人我以前没接触过为她做血透治疗我需要注意些什么?该给她设多少血流量合适？,二.血透护士工作中要注意自己言行，规范护士执业行为。（血透护士法律意识淡薄，没有重视自己的言行。现病人法律意识较强，尤其是现在网络通讯发达。护士说不定自己在看手机，病人拍下来等你有过失时拿出来说你在玩手机，并将两张照片发到网上，到时候说都说不清。）三.工作中处理病人病情变化时要坚持原则，不可听病人的，有疑问听取后汇报医生，由医生决定。四.与工程师联系，解决针滑脱后机器为何长时间不报警。五.制定血透护士工作行为规范：,制定血透护士工作行为规范：,1，护士进入血透室换上工作服及护士鞋或防护鞋，佩戴工作帽，挂牌服务，并按规定区域放置，进行护理操作时戴口罩。2，按要求做好病人上机前的准备工作，上机后查对及互查，及时做好分管病人的评估工作，对重点病人做到心中有数。3，进入工作状态手机仅在接电话时使用，上班时间不可玩手机及其他电子设备。4，责任护士常规每半小时巡视一次病人，每一小时测量一次生命体征，重点病人加强巡视及观察。责任护士有事暂时离开必须告知邻组护士帮忙照看方可离开。5，正确执行医嘱，做好三查八对。6，血透室除办公区域及餐厅，其他责任区域不配制椅凳，病人需求除外。护士一律不允许躺在病床上或半躺在病床上，有需求可坐设备凳上,能观察到分管病人。7，护士离开用餐必须与隔壁组责任护士互换交替进行，时间控制在10分钟内请将私人物品（杯子、饭盒）放入自己的整理柜中并保持餐厅整洁。8，护士在工作场所不可谈及与工作无关话题。9，按要求做好透析后床单元的整理，包括更换床品，整理箱，设备带上小护枕关闭无接台的电视机。10，下机后消毒液擦拭机器及被污染的病床，按要求整理好治疗车及下一班用物。,方总总结,对于整件事情分析其原因，有主观和客观两方面原因，虽然工作已经做的很认真，但仍有很多地方需要改善，尤其是护理水平和责任心需要再加强。针对这件事情，护士在日常工作中要思考怎样做到一下三点：1.怎发现针头滑出怎样做出正确处理。样不让病人针头滑出 2.针头一旦滑出怎样能及时发现 3. 针对三点提出一下建议：1.完善针滑脱的处理流程和应急预案 2.制造一个不能让病人睡觉的环境，比如窗帘不要拉起来，病人如果处于暗处会不自觉的入睡，一旦进入睡眠状态翻身时就容易将针头带出。 3.满足病人的各种需要，病人需要拿床头的手机或食物时，可以呼喊或使用信号灯让护士帮忙，千万不可以让病人自己拿取。手机也可以放在病人自己枕头下。4.我们护士出去监控下，一定要注意自己的一言一行。5.护士观察病人的巡视时间不能死板，一定要多巡视多观察。,邢护士长总结,1.