人工心脏起搏器的治疗上海远大心胸医院

心脏起搏器专题,上海远大心胸医院 心内二 吕洋波,目录,什么是起搏器？起搏器的原理和作用？起搏器的分类？起搏器术后护理？并发症及护理？健康指导,什么是起搏器,它是通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏并使之激动和收缩。即模拟正常的心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常或心脏病所致的心功能障碍的一种电子仪器。,起搏器的原理、作用,有起搏或传导功能障碍的心脏，心率极为缓慢甚至停搏，如此时心脏仍然保持兴奋、收缩以及心肌纤维间传导的功能，则以人工心脏起搏器发出一定形式微弱的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激电极所接触的心肌而使之兴奋，继而兴奋沿心肌向四周传导扩散，即可使心房或心室兴奋和收缩。作用：主要是纠正心率失常，保持正常的房室传导顺序，改善生活质量，降低死亡率。,起搏器的分类,临时起搏器 单腔起搏器永久起搏器 双腔起搏器 三腔起搏器,起搏器的分类,单腔起搏器,心室起搏(VVI) 单腔起搏器 心房起搏（AAI）,起搏器的分类-单腔起搏器,心房起搏：电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。,起搏器的分类-单腔起搏器,心室起搏：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，因而是非生理性的。,起搏器的分类,起搏方式分为：心室起搏、心房起搏和双腔起搏。心室起搏是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于： 一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者； 间歇性发生的心室率缓慢及长R 一R 间隔。但有下列情况者不适宜应用： VVI 起搏时血压下降20mmHg 以上； 心功能代偿不良； 已知有起搏器综合征，因VVI 起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。,起搏器的分类-单腔起搏器,心房起搏：简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI 方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。不适宜应用者： 有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）； 慢性房颤。,起搏器的分类-双腔起搏器,双腔起搏方式是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤一房扑。,起搏器术后护理,（1）术后24 h 内绝对卧床，取平卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。,起搏器术后护理,（2）术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。,起搏器术后护理,（3）饮食及排便护理：术后给予高蛋白、高维生素、多纤维易消化的食物以增加机体抵抗力，促使伤口愈合。禁食易产气、刺激性食物，如：牛奶、鸡蛋、豆制品等。指导患者保持大便通畅，定时给予腹部顺时针按摩，必要时可用开塞露，避免用力屏气排便，以防引起起搏电极脱位。,并发症,1.感染2.囊袋血肿3.电极脱位4.气胸5.误入锁骨下动脉6.起搏综合征,并发症及护理-感染,感染：感染是使用起搏器最常见的并发症，发生率约0.4%6%，常见感染有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。急性感染一般在术后24天发生，由于手术切口或手术过程污染引起的慢性感染可以发生于术后6年，可能由表皮葡萄球菌等致病菌引起。预防感染需要遵循以下原则：,并发症及护理-感染,1.严格无菌操作，术中止血彻底，手术创口不留异物；2.囊袋大小合适；3.术后常规应用抗生素；4.手术器械应高温消毒或气体消毒；5.一旦确定创口感染，应清创缝合，于对侧重新插管植入起搏器。,并发症及护理-囊袋血肿,常见原因：1.手术者术中操作粗糙，止血不彻底，血管结扎不牢固或丝线松脱，引起伤口出血或血肿；凝血机制障碍；2.久病体弱，消瘦，皮肤脂肪菲薄，组织松弛，吸收能力差；3.过大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，导致牵拉或摩擦肌纤维组织出血.,并发症及护理-囊袋血肿,处理：1.积血量较少者，首先用金黄散醋调外敷， 辅以止血活血药物及抗感染药物。2.积血较多者，严格消毒下，抽出积血，局部加压包扎1224h，辅以止血祛瘀药物及抗生素预防感染。3.预防的方法是术后局部用小沙袋压迫6h，并最好用绷带包扎。,并发症及护理-电极脱位,电极脱位：电极脱位是起搏器术后常见的并发症，90%发生在安装术后一周内，尤以24h内发生率最高，50天以后发生移位的很少，有个别病人则在手术后36个月发生，其发生率在2%8%之间，,并发症及护理-电极脱位,预防：术后卧床休息12天，避免剧烈咳嗽，过度呼吸等活动，避免电极移位，在电极头定位后，轻拉时有被勾住的感觉，心室电极应放于心尖处，心电参数应符合要求，起搏及感知良好，电极头要与心肌固定牢靠。,并发症及护理-电极移位,应按初次插入心内膜导管电极的方法准备手术器械及有关测试仪器，并应再消毒一条导管电极以备用，然后在X线透视下行电极复位。若为早期（约1周内），可从原切口处分开，容易找到入口的静脉，故复位较易。后期复位时，因局部组织粘连，局部结构较模糊，应小心分离而寻找原静脉入口处，此时从原切口处复位常较困难，应耐心操作。如无感染，可利用原有的导管电极。插入有困难时则用新的电极改道插入，必要时可改用螺旋形电极。,并发症及护理-气胸,气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺的过深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起，最早的表现是在穿刺时可吸出气体，或病人有咳嗽。一旦怀疑有气胸时，应立即拔除穿刺针，必要时摄直立位的X线片以确诊。,并发症及护理-气胸,避免气胸的办法是在穿刺时务必使针头在通过锁骨和第一肋骨间隙后，在第一肋骨表面，几乎接近水平方向进针，就可以避免刺入胸膜的圆顶部位或误入第一肋间隙而刺破胸膜及肺脏。小量气胸不需特殊处理，可给予吸氧。少数是严重的张力性气胸，应积极处理（如吸氧、胸腔引流等）。,并发症及护理-误入锁骨下动脉,穿刺时不慎而误入锁骨下动脉，即可见鲜红的、搏动性血液流出，只要拔除针头并压迫局部即可止血。但如同时撕裂胸膜，则血液大量流入胸腔，即可引起严重出血而致低血压和低氧血症。,并发症及护理-误入锁骨下动脉,预防 ： 按常规将指引钢丝在透视下插到右房下或下腔静脉，就可避免误入主动脉。,并发症及护理-起搏综合征,起搏综合征是心室起搏后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床表现。可归纳为：1.低血压；2.呼吸困难；3.血压波动及脉压波动；4.颈静动脉大炮波；5.肺部罗音；,并发症及护理-起搏综合征,6.水肿；7.起搏时出现返流杂音；8.心音及心脏杂音的变化；9.脉搏不规则；10.心律不齐；11.肝脏搏动；,健康指导,1.保持良好的生活规律，合理安排生活，心情要开朗、乐观、保持情绪稳定，少生气，戒烟酒，进食不宜过饱，保证充足睡眠。2.细心保护埋置起搏器处的皮肤，避免外力撞击，否则会影响起搏器的寿命。3.指导患者每日早、晚各测1次脉搏，若每次测得的脉搏数比原心率少6次min以上或自我感到胸闷、心悸、头晕等症状，要立即到医院就诊。,4.凡植入人工心脏起搏器的患者，禁止进入强磁场和高压电区，如核磁共振。避免接触漏电电器，可给常用电器安装接地线。5.指导患者不宜手臂过度伸展及做重体力劳动。6.指导睡眠姿势：心脏起搏器植入术后