【医学ppt课件】肝胆胰脾影像诊断（北京协和医院 150张ppt）

肝胆胰脾影像诊断,北京协和医院放射科秦明伟,检查方法,常规X线超声DSACTMRI,正常肝脏CT表现,上界：右侧锁骨中线第5肋间下界：与右肋缘平行 右侧厚，左侧薄，左侧达第6肋软骨平面 正中线左侧5厘米处，剑突下约3厘米，膈面光滑，脏面凹凸不平,正常肝脏CT表现,右纵沟：胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上 端为第二肝门所在左纵沟：脐静脉窝和静脉韧带组成（肝圆 韧带和静脉韧带）横沟： 连接于两纵沟，为第一肝门所在， 有门静脉、肝动脉、肝管结构出 入肝脏,正常肝脏CT表现,左叶间裂（圆韧带裂、纵裂）：区分左叶 内侧段和外侧段，与左纵沟一 致，其内可显示肝左静脉叶间支横裂： 由静脉韧带和肝门共同构成，自 左后斜向右前，其前方为左叶， 后方为尾叶正中裂（主叶间裂）：胆囊窝和下腔静脉连 线，多数经过左、右门静脉干分 叉点的左侧，可显示肝中静脉主 干,肝脏正常变异,1.左外叶缺如、萎缩或仅成一扁平的带状组织 2.左外叶很发达，左端细长，甚至抵达脾脏， 称獭尾肝 3.一侧肝萎缩时，另一侧肝代偿增大 4.肝右下部向下如舌状突出生长的舌叶，称 Reidel肝叶，多见于女性 5.尾叶明显下突，称为尾叶下突或乳头状突,正常胆管系统表现,胆管：肝内胆管、肝总管、胆总管胆囊：横断面呈卵圆形，位于方叶下方的胆囊窝内，囊壁厚约2mm,正常胰腺表现,弯曲带状影，弓形向腹侧，背侧紧邻门静脉主干和脾静脉头、颈、体、尾部由粗逐渐变细，少数头尾部较粗，体部较细,正常脾脏表现,位于左上腹胰尾与左肾之间前后径10cm,宽6cm,上下径15cm增强扫描：动脉期皮质强化高于髓质,肝脏疾病,肝血管瘤,最常见的肝内良性肿瘤，占良性的84%左右，大多为海绵状血管瘤，极少数为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单、多发 女性多见,肝血管瘤,病理 肿瘤被复结缔组织被膜，与周 围组织分界清楚，由充满血液 的血管囊腔构成，囊腔间有纤 维性间隔，囊腔壁衬以扁平内 皮细胞，肿瘤可发生纤维化、 钙化及血栓形成,肝血管瘤,临床表现：一般无症状，当瘤体大于5cm 时可表现为肝大，上腹肿块； 压迫周围脏器出现腹胀、肝区 痛、食欲减退；破裂引起瘤内、 包膜下或腹腔内出血，严重者 休克,肝血管瘤CT表现,平扫 肝内单发或多发低密度区，轮廓清 楚，密度均匀或内有更低密度区， 代表血栓机化或纤维分隔，少数可 见钙化,肝血管瘤CT表现,增强 1.早期边缘显著强化呈结节状或岛屿状， 与腹主动脉相近，明显高于肝实质密 度 2.随着时间延长，增强幅度向中央推进， 低密度区变小 3.延时呈等密度或略高密度（平扫时更 低密度无变化） 少数从中央强化或混合强化 快注、快扫、延时,肝血管瘤鉴别诊断,1.肝细胞癌：肝炎、肝硬化、AFP升高2.肝转移瘤：部分可有边缘强化，但延时呈低密度3.肝脓肿：界限不清、模糊，周围低密度晕环,肝细胞癌,常在慢性肝炎和肝硬化基础上发生， 中老年男性多见。 早期无明显症状，中晚期可有肝区痛、腹胀、 食欲减退、乏力、消瘦、发热等，肝脾肿大、 腹水、黄疸、上消化道出血为晚期表现,肝细胞癌,大体分型 巨块型 直径大于5cm，单个结节或多个结 节融合而成 结节型 直径小于5cm，可单发或多发 弥漫型 多为1cm以下小结节，弥漫分布于 全肝 小肝癌 单个结节最大直径3cm，数目不超过2个,肝细胞癌CT表现,平扫：大多呈不均匀低密度影，合并囊变和坏死 则密度更低，新鲜出血密度增高；边界多 不清，少数有包膜增强：动脉期肿瘤明显强化，病灶密度高于正常 肝组织，门脉期和实质期密度迅速下降， 部分肝癌增强呈等或低密度改变肿瘤可造成局部膨隆，肝叶增大，肝内胆管和肝门推移，侵犯门脉可见血管内充盈缺损，转移可见肝门、腹膜后淋巴结肿大,肝脏转移瘤,转移瘤好发部位，发病率仅次于淋巴结，多来自于门静脉引流的脏器（结肠、胃、胰等），其次可有乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等，常多发,肝转移瘤CT表现,平扫：多发类圆形低密度影，大小不等， 边缘光整或不光整，可有囊变、出 血、钙化增强：典型表现为“牛眼征”中心低密 度，边缘环状强化，最外缘密度又 低。少数血供丰富，动脉期显著强 化，类似于原发肝癌,肝脓肿,细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，前者多见，可单发或多发，多数位于肝右叶。脓肿中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹和炎症细胞浸润及水肿典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热,肝脓肿CT表现,平扫：单发或多发低密度区，圆形或椭圆 形，边界较清，脓肿壁密度稍高于 脓腔但低于正常肝，约20病灶可 见气体或液平增强：脓肿壁环形强化，轮廓光滑，厚度 均匀,肝囊肿,单纯性肝囊肿 单发、多发，大小不等多囊肝 常合并肾、胰、脾等其他脏器囊 肿，为常染色体显性遗传性 疾病 囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜，大囊肿可由相邻囊肿相互融合而成,肝囊肿CT表现,1.单个或多个圆形或椭圆形低密度区，境界清晰，密度均匀，壁薄而不显示，合并出血或感染时密度增高2.增强无强化3.多囊肝病变形态及性质同单纯性肝囊肿,肝硬化,病因 肝内广泛纤维结缔组织增 生，取代正常肝小叶结构， 肝细胞发生变性、坏死、纤维 化，肝内组织代偿性增生形 成再生结节，肝结构和血管循 环体系改建，晚期肝脏萎缩 变小,肝硬化,1.肝炎2.酒精中毒3.慢性胆道梗阻4.心功能不全5.药物中毒6.寄生虫7.营养缺乏,肝硬化,临床表现：早期无明显不适，失代偿期出 现腹水、脾肿大、食管静脉曲 张，晚期出现黄疸、上消化道 出血、肝昏迷等,肝硬化CT表现,1.肝外形改变：早期正常或增大，中晚期缩小，轮廓呈结节状凹凸不平，肝叶比例失调，肝门、裂增宽2.肝密度不均匀或减低，再生结节相对高密度（MRT1等信号，T2低信号）3.继发改变（门脉高压、脾大、静脉曲张）4.腹水5.约30%合并胆石症 肝功能异常早于形态学改变，超声发现肝硬 化早于CT、MR,脂肪肝,1.肥胖症，肝内脂肪浸润2.糖尿病3.酒精中毒4.肝炎、肝硬化5.药物性6.肝代谢性疾病7.其他,脂肪肝,临床表现：轻者无症状，重者可有肝 大，肝区疼痛，严重者最 后发展为肝硬化,脂肪肝CT表现 局限性 不规则或扇形分布的密度减 低区，CT值低于脾、大血 管，增强无占位表现，血管 走行正常,脂肪肝CT表现,弥漫性 密度普遍下降，有时呈负值， 可显示肝内血管，重症者平 扫易掩盖其他低密度病变增强扫描 肝内低密度区无强化，血 管分支显示清楚，形态走行 正常,胆道疾病,一、胆道先天异常 先天性胆管囊肿：又称先天性胆管囊 状扩张症、胆管囊状扩张、胆总管囊 肿或特发性胆总管扩张等，2/3在亚洲， 多见于婴幼儿和青年人，典型症状有 腹痛、黄疸和包块，部分病例发生恶 性变,先天性胆管囊肿,Todani分型 1型：又称胆总管囊肿，局限于胆总管， 又分为三个亚型，A为囊状扩张， B为节段性扩张，C为梭形扩张 2型：真性胆总管憩室 3型：局限在胆总管十二指肠壁内段的 小囊状扩张 4型：A为肝内外多发胆管囊肿，B为肝外胆管多发囊肿 5型：即Caroli病，为单发或多发肝内胆管囊肿,先天性胆管囊肿CT表现,依分型及部位而异，均表现为边缘清晰锐利的低密度区，增强后无强化，囊性肿块与胆道相通，胆管扩张程度不成比例,胆道疾病,二、胆囊炎症、结石（一）胆囊炎： 急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起。病理为粘膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚，严重者出现并发症 慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可是原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理为纤维组织增生，慢性炎性细胞浸润，囊壁增厚，胆囊收缩功能减退 胆囊炎临床表现：右上腹疼痛、压痛、发热、 恶心、呕吐等,胆囊炎CT表现,急性胆囊炎：胆囊增大，囊壁增厚，超过 3mm，周围水肿，可合并胆 囊结石慢性胆囊炎：平扫胆囊多缩小，急性发作 时可增大，囊壁均匀增厚， 可见囊壁钙化，常合并胆 囊结石，增强可见囊壁均匀强化， 囊腔和结石无强化,（二）胆囊结石： 中年女性多见，可分为胆固醇结石、 胆色素结石、混合性结石。 临床表现为胆绞痛和阻塞性黄疸， 伴胆囊炎者可有相应的症状体征， X线平片可显示不透X线的结石,胆囊结石CT表现,根据结石化学成分不同，平扫表现为： 高密度结石 等密度结石 低密度结石 环状结石 等密度结石采用胆影葡胺增强扫描可协 助诊断,胆道疾病,三、胆道梗阻（一）胆管结石 1.胆总管结石：A.高密度影B.管腔内软组织密度影C.管腔内中心低密度区，边缘高密度影或管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影D.胆总管梗阻 2.肝内胆管结石：肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布,（二）胆管癌 乳头状腺癌和粘液性腺癌最多见，常引起黄疸，好发于肝门区左右肝管汇合部，约50,胆管癌CT表现,胆总管癌：1.近端胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断 2.部分病例可见腔内软组织肿块 3.增强扫描肿块呈轻中度强化肝门区胆管癌：1.肝门区软组织肿块 2. 肝内胆管扩张 3.增强扫描肿块呈轻中度强化肝内胆管癌：1.平扫示肝内低密度灶 2.增强扫描病灶轻度强化 3.相应区域肝内胆管扩张,（三）胆囊癌 原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又 可分为乳头状、浸润型和粘液型等，约70的胆囊癌合并有胆囊结石,胆囊癌CT表现,1.胆囊壁不规则增厚2.单发或多发结节突向腔内3.肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，肝内可见边界不清的低密度区4.胆道梗阻5.增强扫描明显强化鉴别：良性病变多在1cm以内，胆囊癌大多超过 1cm，病变形态特征、对胆囊壁有无浸润 均有助于鉴别诊断,胰腺疾病,一、胰腺癌 相对少见，好发于中老年人，男女1.7:1,早期无症状，随病程发展可有腹痛、黄疸、体重明显下降三大特征，尚有厌食、恶心、呕吐及腹泻等 胰腺癌90%起源于胰腺导管上皮细胞，约10%为腺泡细胞癌，80%癌肿发生在胰头部，其余在体尾部，少数呈弥漫性生长或多灶分布,胰腺癌CT表现,1.胰腺肿块2.胆管、胰管不同程度扩张3.增强扫描：表现为低密度灶与正常 胰腺密度差加大而显示4.侵犯胰周血管及远处转移,胰腺疾病,二、胰腺炎（一）急性胰腺炎：系胰液自身消化所致的化学性炎症，多由胆道疾患、酗酒、暴饮暴食等引起，分为水肿型和出血坏死型。本病多见于成年男性，主要临床表现为突发性剧烈上腹痛、恶心呕吐、低血压及休克状态、腹肌紧张、压痛等，血尿淀粉酶升高,急性胰腺炎CT表现,平扫：胰腺体积明显增大，多为弥漫性， 亦可局限性，胰腺密度减低，形态 不规则，边缘模糊，与周围脏器分 界不清，肾周筋膜增厚增强：胰腺均匀强化急性出血坏死型胰腺炎胰腺增大更明显，还可见坏死的更低密度区，亦可见高密度出血灶，同时炎性渗出更明显，可见胰周积液和腹水，增强水肿区有强化，坏死区无强化,（二）慢性胰腺炎：多由急性胰腺炎反复发作而形成，造成炎性广泛纤维化，质地变硬，腺泡及胰岛不同程度萎缩消失，胰管和间质可有钙化和结石形成 临床症状可反复出现，发作时有上腹痛、恶心呕吐等，严重者因胰酶分泌不足而出现脂肪泻、体重减轻,慢性胰腺炎CT表现,1.胰腺大小正常、缩小或增大2.胰管串珠状或管状扩张，部分病例可伴有胆总管扩张3.胰管结石或沿胰管分布的胰腺实质内钙化4.胰内或胰外假性囊肿形成5.肾周筋膜增厚ERCP：胰管多发性狭窄和扩张并存，串珠样改 变，分支粗细不均、稀疏，可扩张呈小 囊状，腺泡易显影，边界模糊,胰腺疾病,三、胰岛细胞瘤 属神经内分泌性肿瘤，依其是否分泌 激素分为功能性和非功能性二类，主 要包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高糖 素瘤、VIP瘤、生长激素释放抑制因子 瘤和ACTH瘤，胰岛素瘤多见，其次 为胃泌素瘤,胰岛细胞瘤 CT表现,好发于体尾部，亦可在胰头，可单发也可多发，未引起形态改变前，平扫很难发现，几乎所有功能性肿瘤都是富血供的，动脉期增强十分明显，持续时间较长，至门脉期仍较明显,脾脏疾病,一、脾外伤 腹腔内最易受外伤而发生破裂的器官，发生率占腹部闭合伤的首位，临床上有肯定的外伤史、左上腹疼痛、失血性休克等,脾外伤CT表现,脾包膜下血肿：半月形或双凸形高密度影， 随时间延长变为等或低密 度影脾挫裂伤：脾实质内线条状或不规则形低 密度区伴小点、片状高密度影脾撕裂伤：脾实质分离脾实质内新鲜血肿为圆形或不规则形高密度影,脾脏疾病,二、