宫缩乏力性产后出血

宫缩乏力性产后出血 postpartumhemorrhage PPH 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍 Tone70 Tissue20 Trauma10 Thrombin1 产后出血 病因 很多高危因素与PPH有关 但也常发生在无预兆的妇女 必须常备抢救所需的设备 仪器 人力 以便随时处理紧急情况 时刻准备着 评估 决策 实施E D A PPH处理 步骤1 PPH处理 步骤2 PPH处理 发生时间胎盘娩出后腹部体征子宫大而软轮廓不清出血性质急性大量或阵发性时多时少血块性质血色暗红 有凝块 步骤3 宫缩乏力引起的产后出血为最常见的原因 约占70 90 应首先想到 其他原因出血时也常伴随 强调 FIGO子宫乏力PPH行动规范 H A E M O S T A S I SH呼救A评估 生命体征 出血量 和复苏E寻找病因和进行医疗准备及血源M按摩子宫O注射缩宫素 前列腺素S转运至手术室 除外残留和裂伤 双合诊压迫TTamponade气球 子宫填纱A予以压迫缝合S盆腔血流阻断 结扎子宫动脉 卵巢动脉 髂内动脉I介入干预 如子宫动脉栓塞S次全或全子宫切除 H呼救 有经验的助产士 产科医生 上级医生 麻醉医生 上级医生 血液科医生 辅助人员拿血送标本组织一个多人组成的训练有素的队伍 A评价和复苏 监测实验室及生命指标 血液常规检查 凝血功能检查 T P R BP ECG 氧饱和度 导尿管 尿量 hr ProfArulkumanran提出 Thegoldenfirsthour 救治最佳时间 aruleof30 30的界尺或准则 SBp 30mmHg HR 30bpm R 30次 分 HCT 30 尿量 30ml h此时出血估计30 已达中 重度shock 出血量的估计 容积法 量杯 集血器 称重法 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 面积法 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml 出血量的估计 休克指数 SI 0 5 1 20 500 750ml SI 120 30 1000 1500ml SI 1 530 50 1500 2500ml SI 250 70 2500 3500ml 血色素 每下降1g约失血500ml 红细胞 下降100万血色素下降 3g 1500ml HCT 下降3 约失血500ml 试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量 凝血时间 分 纤维蛋白原含量 g L 6 112 0 4 011 15 1 516 301 0 1 5 30 1 0 E医疗准备及血源 配血 准备输血 深静脉穿刺 CVP 有条件时 转上级医院或ICU M按摩子宫 一定要有效 一个人用力按压最多可坚持10 20分钟 需要多人轮换 持续按摩 按压时间以子宫恢复正常收缩 并能保持收缩状态为止 有时可长达数小时 按摩时要配合应用宫缩剂 同样适用于剖宫产术中 按摩子宫 Bimanualcompressionoftheuterusandmassagewiththeabdominalhandusuallyeffectivelycontrolshemorrhagefromuterineatony O宫缩剂 a 催产素 稀释后静脉给药3 5分钟起效 半衰期短 1 6分钟 维持时间30 60分钟 受体在宫体 子宫下段 宫颈 故主要对宫体起作用 作用温和 大剂量时可导致水中毒 抗利尿作用 可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道 快速静推5U 于35秒后血压下降 心率加速 10分钟后恢复 故不宜快速静推 宫缩剂的应用 b 米索前列醇 200 600ug 口含或直肠给药 10分钟起作用 持续2小时 过敏者禁用 高血压 活动性心肝肾病时慎用 副作用为恶心 呕吐 腹泻 头痛 发热或面色潮红c 卡孕栓 1mg 含服或塞肛 阴道 10分钟起作用 持续2 3小时术前禁用 d 卡贝缩宫素 单剂量静脉注射100ug 1ml 2分钟起效 持续12小时e 前列腺素F2 15 甲基前列腺素F2 欣母沛 0 25mg肌注或子宫肌注射 3分钟起效 30分钟达高峰 维持2小时 总量不超过2mg 催产素是机体自然产生的一种物质 作用更符合生理 但有受体饱和问题 建议24小时总量60U 催产素可作为一线预防用药 起效快 但持续时间短 必须跟随其他作用时间较持久 有效浓度维持时间较长之药 记住 当出血量超过血容量40 以上时 凝血物质可因消耗而减少 即使宫缩好 凝血功能障碍也可致产后出血 子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降 记住 T宫腔水囊填塞 宫腔水囊填塞 intrauterineballoontamponade 方法 注入250 500ml的生理盐水 37 C 膨胀宫腔 必要时也可注入500 1000ml 24 48小时后移去 为防止球囊脱出 阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素 适应症 阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效 并且在放射介入或者手术干预如B Lynch缝合 髂内动脉结扎或者子宫切除术之前 剖宫产术中 术后或者既往有剖宫产者阴道分娩中出现产后出血也适用 宫腔水囊填塞 评价 英国 经筛选后纳入46个研究 水囊填塞84 0 B Lynch及其他保守缝合法91 7 髂内动脉结扎或子宫血供阻断84 6 动脉栓塞90 7 各种方法有效性比较差异无统计学意义 P 0 06 目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好 而要进行随机对照研究是困难的此为创伤性最小且最快速的方法 建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试 宫腔纱条填塞 纱布 宽4 6cm 四层 长5米 10米 用碘伏或灭滴灵浸透并拧干 有序填塞 并压紧不留空隙 前置胎盘出血时从下往上填 将纱条送至宫颈外口 由另一人捏住宫颈 直至下段填完 其他情况从上往下填 填至切口位置打结 缝合子宫切口时要特别小心两侧连续 中间间断 避免缝到纱条致取出困难 纱条放置24 48小时取出 注意预防感染 宫腔填纱 剖宫产术中宫腔纱条填塞 阴道分娩后宫腔水囊填塞 MB Lynch缝合手术步骤 2号肠线 70mm大圆针 在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针 穿过宫腔至切口上缘3cm 距侧方4cm处出针 肠线拉至宫底 在宫角内侧3 4cm处绕至后方 与前壁相对部位进针至宫腔 再水平进针至左侧后壁距边缘3cm 距切口3cm处出针 将肠线绕宫角内3 4cm处拉向子宫前方 再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针 拉紧二线头 在子宫切口下缘结扎 并缝合关闭子宫切口 助手始终双手压迫子宫 改良B Lynch缝合法 低位B Lynch缝合术上海第一妇婴保健院改良B Lynch术式将切口下缘缝合点的位置下移1 2cm 用于前置胎盘者 取得了满意的疗效 试用两手加压估计B Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会 适用于宫缩乏力 胎盘因素和凝血功能异常性产后出血 普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例 适用于所有病例吗 其他方法无效时尽早应用 一旦出血时间长 并发DIC 休克后成功几率降低 前置胎盘引起的产后出血 实施前应在前后壁作8字缝合 必要时行胎盘侧单侧子宫动脉结扎 怎样提高成功率 其他保守的缝合法 Hayman对B Lynch缝合的简式改良 其他保守的缝合法 Cho氏四边形缝合法 补丁缝合法 以上方法的共同缺陷 前后壁对缝的方法可能导致局部缺血 干预子宫复旧的生理过程及导致宫腔内形成积血池 增加了宫腔粘连和引流不畅及感染的潜在威胁 这些衍生术式方法都相对较新 其安全性 有效性和对生育的影响方面的资料尚还有限 需要有更多的实践来证实其可靠性 S盆腔血流阻断 包括 子宫动脉 卵巢动脉 髂内动脉结扎 采用逐步血管阻断法 单侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉上行支结扎 低位子宫血管结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎 成功率为100 未发现严重不良反应 子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎 用可吸收缝线 直接从前壁缝到后壁 将2 3cm子宫肌结扎在内非常重要 若已行剖宫产 则应下推膀胱 在切口下2 3cm进行结扎 若上述操作效果不佳 可以缝第二针 选择在第一针下3 5cm处 这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支 子宫动脉结扎术 髂内动脉结扎 19世纪开始用于处理盆腔肿瘤的出血 而最近更多的是应用于产科出血 20世纪60年代Burchell的试验证实 髂内动脉结扎止血的原理是将盆腔动脉血循环转变为类似静脉的系统 因此可使血液凝结 报道的有效率为42 100 由于样本量少 故很难得有效性 髂内动脉结扎需要许多手术技巧 若髂内静脉受损 则病情会恶化 髂内动脉结扎 首先需确认髂总动脉的分叉处 输尿管由此穿过 与输尿管平行 纵行切开后腹膜5 8cm 然后在距髂内外分叉2 5cm处 用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过 钳夹两根10号丝线 间隔1 5 2 0cm分别结扎 不剪断血管 髂内动脉结扎术 Ligationofbothinternaliliacarteries Afterthecoveringsheathhasbeenopenedandthearteryhasbeencarefullyfreedfromtheimmediatelyadjacentveins aligatureiscarriedbeneaththearterywitharightangleclampandfirmlytied I子宫 髂内动脉栓塞术 1979年第一次应用于产后出血 优点 保留再生育功能及子宫的内分泌功能 减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响 具有微创 迅速 安全 高效和并发症少 缺点 手术需耗时1 2小时 并需要特殊的仪器设备和技术 并非所有医疗中心都能施行 子宫 髂内动脉栓塞术 适应证 保守治疗无效的各种难治性的产后出血 产后出血 1000ml 经积极的保守治疗仍有出血倾向者 晚期产后出血一次达500ml 积极保守治疗仍有出血倾向者 禁忌证 合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定 不宜搬动病人 子宫 髂内动脉栓塞术 方法 经股动脉穿刺插管 由于治疗原则是尽快止血 在紧急情况下以栓塞双侧髂内动脉前干为好 在患者情况允许的情况下 可超选择栓塞双侧子宫动脉 动脉插管到位后需推注抗生素预防感染 S子宫切除术 文献报道 发生率为3 13 10 000 与阴道分娩相比 剖宫产的发生率明显增高 仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一 保守治疗无效的危急情况下 果断行子宫切除术根据所在医院条件 抓住抢救时机如休克 DIC 术前查凝血功能 结合血源 出血2000 3000ml左右 手术时机 时机 子宫切除术 提倡次全子宫切除以缩短手术时间 减少出血量 前置胎盘时应行全子宫切除术 操作注意事项 由于子宫切除时仍有活动性出血 故需以最快的速度 钳夹 切断 下移 直至钳夹至子宫动脉水平以下 然后缝合打结 为避免损伤输尿管 钳夹子宫动脉时应紧贴子宫 连续地少量钳夹组织 子宫切除术 子宫切除后弥漫性渗血怎么办 腹腔填塞法 争取时间使血液动力学稳定使凝血功能正常 控制出血 不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异 对于一个已知的病例 几种治疗方案均有效 但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件 哪种方法好 现有技巧和技术个体化 宫缩乏力的治疗 总结 治疗方法选择原则 先简单 后复杂 先无创 后有创 尽量保留生育能力 宫缩剂 按摩子宫 宫腔填塞或B Lynch缝合 子宫动脉结扎 子宫动脉栓塞 子宫切除 一旦保守治疗方法失败 果断手术 及时切除子宫 循证医学的证据显示 主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别 产后出血输血的适应症 输血指标1 输注红细胞 Hb1 5倍对照值3 输注血小板 血小板 50 x109 L 失血性休克补液原则 失血后立即开放两条静脉 用输血针头 先晶体后胶体的原则 首选晶体 为失血量的3 4倍 当失血量超过血容量的30 在补充晶体液的基础上加用胶体 晶体液与胶体液的比例为 3 4 1 成份输血 红细胞与血浆比例约为6 4 失血性休克常用复苏液体种类 等渗晶体液 0 9 氯化钠 乳酸复方氯化钠 葡萄糖在抗休克中不用 待休克纠正后酌情使用 高渗氯化钠 7 5 氯化钠 快速扩充血容量 升高血压 维持时间2小时 刺激组织血管 导致血栓形成 用量过大使细胞过度脱水 发生意识障碍 人工胶体液 右旋糖酐 羟乙基淀粉 瑚铂明胶 使循环血量增加1 2倍 过多使组织间液过量丢失 且有出血倾向 一般勿超过1500ml 天然胶体 血浆 全血 新鲜冰冻血浆 白蛋白 冷沉淀等估计出血量超过30 时使用 补液原则 1 首选晶体液 可补充血管及组织间液的液体及电介质 先输入1000ml 20分钟内输入 1小时内应输入2000ml液体 以后根据患者基本情况 血压 心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液 2 急性失血时的输血 50 血容量失血 输液 晶体及胶体液 红细胞 血浆及凝血物质 如纤维蛋白原 凝血酶原复合物等 急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏 比例为2 5 1 不主张用高