（推荐课件）截肢后的康复

截肢后的康复 1 截肢的定义及目的 截肢是指肢体全部或部分切除 其中经关节的截肢称为关节离断截肢目的是将已失去生存能力 危害生命安全或没有生理功能的肢体截除 以挽救患者的生命 并通过残肢训练和安装假肢以代偿失去肢体的功能截肢后康复是以假肢装配和使用为中心 重建丧失肢体的功能 防止或减轻截肢对患者身心造成的不良影响 使其早日回归社会 2 截肢的发生率 1987年全国残疾人普查显示有肢体残疾者755万人 其中肢体缺损者约80万美国每年新增截肢者大约2万到3万上肢截肢中男女比例为3 5 1 下肢截肢中男女比例为4 9 1截肢年龄高峰为18 24岁就截肢部位来讲 下肢截肢大约占85 左右侧肢体的截肢比率大约相等 3 截肢的原因 外伤性截肢 占截肢原因首位 如不可修复的严重创伤 肢体坏死 严重感染 肢体无功能 不可矫正的严重畸形 不可修复的神经损伤造成肢体严重畸形 功能障碍 皮肤溃疡 久治不愈或感染骨髓炎者 烧伤或冻伤后肢体坏死肿瘤截肢 骨肿瘤血管病性截肢 如阻塞性动脉硬化症 血栓闭塞性脉管炎 血液高凝状态血栓形成阻塞血管 4 糖尿病性截肢 糖尿病足致足溃疡 感染 坏死先天性畸形截肢 肢体无功能感染性截肢 如气性坏疽神经性疾病 如脊髓栓系综合征造成下肢神经部分麻痹 足发生马蹄内翻 皮肤神经营养障碍 促使足负重部位破溃形成溃疡 5 AMPUTATION shouldnotbethoughtofasafailureoftreatment butasatreatmentofchoice 6 GoalofAmputationSurgeryinWarRelatedInjuries SavelifeandlimbConvertinjurytocleansurgicalwoundSaveasmuchviabletissueaspossible preservejoints Maximizefunctionphysically cosmetically psychologically Otherinjuriesmayinclude TBI sight hearing otherlimbsetc 7 截肢术一般原则 平面选择要点 保留残端长度 便于安装假肢手部应尽量保留拇指长度足部应尽量保留1 5跖骨 8 截肢术操作要点 残端处理原则 皮肤 松紧合适 皮下层勿剥离太多皮瓣 皮肤处理 小腿截肢需要加长的后方皮瓣 实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣 弧形皮瓣 呈双舌瓣状 凸向远端上肢 前后等长 下肢 前短后长 手部 掌长背短 足部 跖长背短 9 10 筋膜 覆盖残端 是肌肉附着点 形状同皮瓣 与皮肤勿剥离太多肌肉处理 截肢残端肌肉固定术 骨端钻孔 和肌肉成形术 相对应的肌瓣互相对端缝合 11 肌腱 应在肌腹与肌腱交界处切断 除肘 膝外 一般不缝神经处理 目前主张将神经残端用丝线结扎后再切断 或将神经外膜结扎闭锁使神经纤维包埋在闭锁的神经外膜管内 以免切断的神经残断向外生长形成神经瘤 12 血管 一般血管 烙或细丝线结扎 肘 膝以上动脉 中号丝线结扎 远端再缝扎 双重扎 外伤性截肢 血管回缩 应剥离寻找结扎骨膜骨端 骨膜 截骨处环形切开 向远侧剥离 骨端 锉平滑骨的处理 小腿截肢为获得残端良好的负重 避免腓骨发生继发的外展畸形 增加残肢外侧方的稳定性 胫腓骨应等长 用骨膜和骨皮质在胫腓骨之间加桥使胫腓骨融合 即骨成形术 13 引流 腕 踝下 置1片橡皮条 48小时后取出 腕 踝上 置2片橡皮条 24小时拔出部分 48 72小时拔除 渗血或渗液多 闭式负压吸引引流残端加压包扎开放性截肢 凡士林油纱填塞 丝线固定 14 术后并发症 残端感染 原因 1 术前未能消除感染源 2 术中手套破裂未及时更换 3 操作粗暴 止血不彻底 处理 拆线 引流 换药 庆大霉素 15 残肢皮肤破溃 窦道 瘢痕 常见原因 假肢接受腔的压迫 摩擦 尤其是残端皮肤瘢痕更易破溃处理 修整接受腔 换药 对久经不愈的窦道需进行手术扩创 紫外线 超短波 磁疗等配合抗生素药物治疗 使用硅橡胶制成的软袜套 套在残肢上 减少和避免皮肤瘢痕受压或摩擦 16 残端骨突出 外形不良 较大的骨刺需手术切除较严重的圆锥形残端 如果长度足够 可将突出的骨端切除 同时行肌肉成形术或肌肉固定术 使之成为圆柱形残端 17 残肢关节挛缩 常见原因 术后关节长期置于不合适体位 长时间残肢垫枕或坐轮椅 截肢术后残肢关节没有合理固定 小腿截肢后膝关节应固定在伸直位 瘢痕挛缩处理方法 术后尽早进行功能锻炼是预防挛缩的最有效的方法 加强主动和被动关节活动 更换体位 沙袋加压关节 严重者手术治疗 18 保持合理的残肢体位 膝上截肢 髋关节伸直不要外展 膝下截肢 膝关节应伸直位 大腿截肢术后早期不应该长时间乘坐轮椅 避免发生髋关节屈曲外展畸形 19 残肢痛 原因 神经瘤 残端循环障碍 残端骨刺 中枢神经性疼痛特点 活动 使用 压迫残肢时可诱发处理 切除神经瘤 镇痛药对症处理 20 幻肢痛 发生率约5 10 机制不清 多数认为是运动知觉 视觉 触觉等的一种心理学 生理学上的异常现象特点 持续性疼痛 夜间尤甚处理 心理治疗 催眠 松弛 合理情绪疗法等 物理治疗 超声波 低中频脉冲电疗等 中枢性镇静剂 三环类安定 一般疼痛可用阿米替林 丙咪嗪 卡马西平等 针灸治疗 尽早穿戴假肢 运动疗法等 21 截肢平面 传统观念 截肢必须在特定的平面实施 以便装配假肢根据解剖学分为上臂截肢 肘上截肢 前臂截肢 肘下截肢 大腿截肢 膝上截肢 小腿截肢 膝下截肢 22 现代全接触式接受腔和假肢安装技术 截肢平面已不重要任何愈合良好 无压痛 构造恰当的截肢残端都可满意地佩戴假肢截肢平面主要决定于手术的需要除小腿截肢应以中下三分之一交界处为佳外 其他肢体截肢最重要原则是通过术中判断尽可能地保留肢体的长度圆柱形残端 23 肩部截肢 尽可能保留肱骨头上臂截肢 尽量保留残肢长度肘部截肢 肘关节离断是理想的截肢部位前臂截肢 尽量保留长度腕部截肢 经腕关节或腕关节离断腕掌关节离断手掌与手指截肢 尽量保留长度 尤其是拇指应设法保留长度 24 半骨盆切除 应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节髋部截肢 应尽量保留股骨头和颈大腿截肢 尽量保留残肢长度膝关节离断小腿截肢 以中下1 3交界为佳赛姆截肢 为理想的截肢部位 截肢水平相当于踝关节离断 但残端是被完整良好的足跟皮肤所覆盖 故残肢有良好的承重能力 行走能力良好足部截肢 尽量保留长度 25 髋关节离断 26 膝关节离断 27 腕关节离断 28 肘关节离断 29 Correctsurgery immediaterehabilitation training andawell fittingprosthesisareallequallyimportant Rehabilitationshouldbeboth PhysicalPsychological 30 现代截肢康复理想程序 截肢手术安装术后即装临时假肢及随后的训练伤口愈合后安装临时假肢及其训练残肢定型后安装永久性假肢及其训练 31 截肢术后即装假肢 20世纪80年代兴起 在截肢手术台上完成对假肢的安装采取了更加积极有效的态度由于有接受腔的压迫 限制了残肢肿胀 加速了残肢定型 术后可以尽早离床 对患者心理也有极大的鼓舞 32 截肢后康复程序 截肢前心理治疗假肢咨询 截肢手术 术后残肢评定残肢护理训练 假肢处方 残肢并发症处理临时假肢使用训练功能训练 临时假肢功能训练后初评 装配正式假肢 假肢适配检查动态对线 假肢装配后穿戴训练 功能训练 职能训练 终期适配检查功能评定 33 医生处方 截肢 临时假肢制作 正式假肢的制作 出院 问诊 术前评价 身体检查 其他 全身情况 术前评价 断端状况 假肢的部件检查 确认接受腔及对线 接受腔及对线的再确认 步行能力及日常生活动作的出院前评价 断端的状态 随访 接受腔是否合适 假肢的部件检查 评价的流程 截肢的评价 34 截肢的康复评定内容 全身状况的评定残肢的评定 残肢外形 ROM 残肢畸形 皮肤情况 残肢长度 肌力 残肢痛其他肢体的评定假肢的评定 穿戴临时假肢后的评定 临时假肢接受腔适配情况 假肢悬吊能力 假肢对线 穿戴下肢假肢后残肢情况 步态 上肢假肢背带与控制索系统 假手功能 穿戴永久假肢后的评定 35 全身状况评定 判断能否装配假肢 能否承受装配假肢后的功能训练 是否患有其他系统疾病 其他肢体的状况等心脏病患者慎重 使用假肢行走能量消耗增大 闭塞性脉管炎截肢患者 若对侧肢体有间歇性跛行 则使用假肢会加剧肢体的供血不足 脑血管病致器质性脑病导致记忆学习能力减退 会影响假肢的使用 视觉障碍患者使用假肢困难 36 残肢评定 皮肤情况 有无感染 溃疡 窦道以及与骨残端粘连的瘢痕有无残端畸形 有畸形导致假肢负重力线不良或假肢接受腔不合适 造成患者步态异常 膝上截肢伴髋关节屈曲外展畸形 膝下截肢伴膝关节屈曲畸形 37 残端形状 圆柱形残端会减少因残端的血液循环差而发生的一系列并发症 圆锥形残肢残端不能负重 不符合现代假肢接受腔全面接触和全面负重的要求残肢长度 骨和软组织的长度测量 膝下截肢从胫骨平台内侧至残端 膝上截肢从坐骨结节至残端 理想的膝下截肢长度为15cm左右 膝上截肢为25cm左右 38 残肢长度 对假肢种类选择 残肢对假肢的控制能力 对假肢的悬吊能力 稳定性 步态和代偿功能等有直接影响按长短分短 中 长残肢上肢残肢长度以相当于健肢长度的百分比来表示上臂短残肢 残肢长度小于上臂长度的50 上臂中残肢 残肢长度为50 90 上臂长残肢 残肢长度大于90 39 下肢长 大转子 内踝 40 下肢周径 41 断端长 大腿截肢 小腿截肢 42 断端左右径 大腿截肢 小腿截肢 43 断端的前后径 大腿截肢 小腿截肢 44 断端周径 45 前臂极短残肢 残肢长度小于35 前臂短残肢 残肢长度为35 55 前臂中残肢 残肢长度为55 80 前臂长残肢 残肢长度大于80 46 大腿截肢时取坐骨高度为测定位 测定残肢的横宽 在此位置测定残肢长度比横宽小的称短残肢 大于横宽2倍以上称长残肢 介于两者之间的称中残肢小腿截肢取胫骨髁关节面为测定位 测定残肢的横宽 残肢长度比横宽小的称短残肢 大于横宽2倍以上称长残肢 介于两者之间的称中残肢 47 另外一种下肢残肢长度确定法 大腿截肢残肢长度按照将股骨长度分为上 中 下各1 3来区分 在各范围内的截肢分别称短 中 长残肢小腿截肢一般将在小腿1 2以下截肢的称长残肢 在小腿1 4以上截肢的称短残肢 介于两者之间的称中残肢短残肢尤其是极短残肢由于对假肢的悬吊能力差 故仅靠接受腔的负压悬吊可能不理想 需要附加悬吊带增加悬吊功能 48 关节活动度 髋膝等关节ROM 关节有无挛缩等肌力检查 全身肌及患肢肌力 尤其是维持站立和行走的主要肌群 主要肌力小于3级 不宜装配假肢神经瘤情况 有无神经瘤及其大小 所在部位 疼痛程度等 必要时应手术切除后才可安装假肢 49 皮肤过敏试验 将截肢后需要用的材料直接与皮肤接触 如腹部 大腿内侧等敏感度高的地方 贴48小时 如果出现红肿 水泡等症状 禁止使用此材料 50 理想残肢 要求残肢有一定的长度 残肢无畸形 呈圆柱状的外形 关节活动 肌力和软组织条件良好 无神经瘤造成的疼痛 残肢端可以负重 51 穿戴临时假肢后的评定 52 临时假肢接受腔适合情况 临时假肢接受腔适应情况的检查 接受腔是指假肢上用于容纳残肢 传递残肢与假肢间的作用力 连接残肢与假肢的腔体部件 评定包括接受腔的松紧是否适宜 是否全面接触 全面承重 有无压迫 疼痛等 大腿假肢的坐骨结节 小腿假肢的髌骨下方 胫骨内外侧髁的下方以及腘窝部位 53 假肢悬吊情况检查 观察是否有上下窜动即出现唧筒现象 可通过站立位残肢负重与不负重拍摄X线片 测量残端皮肤与接受腔底部的距离变化来判断 负重与不负重的距离变化不超过2cm 超过2cm为悬吊能力不良 54 假肢对线检查 评定生理力线是否正常 站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉等穿戴假肢后残肢情况的检查 观察皮肤有无红肿 硬结 破溃 皮炎及残端有无接受腔接触不好 腔内负压造成局部肿胀等步态观察 注意行走时各种异常步态 分析产生原因 并予以纠正 55 穿戴永久假肢后的评定 假肢穿着感觉 机能 步态 外观 耐久性等 通过精确的适配和对线来确定 56 上肢假肢要检查悬吊带与操纵索系统是否合适假手功能检查 评定假手的开闭功能 协调性 灵活性 尤其是日常生活活动能力的情况 57 除对临时假肢评定内容外 重点检查 上肢假肢ADL 一侧假手应观察其辅助正常手动作的功能 下肢假肢的步态评定 行走能力评定 行走距离 上下阶梯 过障碍物等 对假肢部件及整体质量进行评定 58 正式假肢评定标准 59 截肢后的康复治疗 60 心理康复 震惊 回避 承认 适应等四个阶段帮助患者迅速度过前两个阶段 认识自我价值 重新树立自尊 自信 自强 自立 对现实采取承认态度 积极投入恢复功能的训练中去做好患者及其家属的咨询工作 让其了解截肢后 伤残程度和假肢的选择 截肢后可能发生的并发症 介绍康复计划 方法 所需时间和费用等 61 PhysicalRehabilitation PaincarePreventingjointcontracturesMaintainingstrengthandflexibilityinaffectedandallunaffectedlimbsDesensitizingresiduallimb skincareGaitTrainingADL sAerobicconditioningSportsspecifictraining 62 残肢的手术后处理 63 术后生活指导 翻身 坐起 上下移动等 轮椅的操作起床 穿衣等动作的练习 64 65 66 67 68 69 70 71 残肢的保健 残端的清洁皮肤红肿或有蹭伤后应停止使用假肢注意接受腔的适配注意残肢的愈合及疤痕残肢萎缩和残肢套选择合适的残肢袜的材料 厚度和设计 假肢的对线与截肢者的鞋跟有直接关系假肢安装后 应坚持使用假肢 72 正确放置残肢体位 膝上截肢 AK 髋关节应伸直且不能外展 膝下截肢 BK 膝关节应伸直位 73 良肢位保持 良肢位 不良肢位 74 残肢护理及训练 促使残端消除肿胀 早日定型 预防各种残肢病发生 保持残端关节活动范围和肌力 以适应装配假肢所需的良好的残肢条件 75 弹性绷带包扎 预防或减少残肢肿胀及过多的脂肪组织 促进残肢成熟定型先沿残肢长轴包扎 再斜向上方绕成螺旋状 大腿残肢应缠绕至骨盆部 小腿残肢应缠绕至大腿部 注意松紧度 越往残肢末端越紧 以不影响残端血液循环为宜24小时包扎 每天应换绷带4 5次注意残端卫生 每晚用水和肥皂清洗后擦干 76 77 装着假肢的方法 78 使用假肢前的训练 全身运动训练 加强体能训练 轮椅篮球 坐地排球 引体向上 上肢拉力训练 水中运动 利用残端在垫上站立负重训练 背肌和腹肌训练 单腿站立训练等 残肢训练 ROM 肌力训练使用助行器的训练残肢缠绕绷带 79 残端承重能力训练 开始用棉带或手掌进行敲打残端采用沙袋与残端皮肤相触残端放置在木凳上身体中心向患侧移动 增加承重力 80 截肢术后即刻假肢装配 20世纪80年代应用于临床在手术台上直接为患者制作石膏接受腔并安装临时假肢 术后即穿上临时假肢早期在床上坐起 在帮助下或借助步行器 助行杖完成上厕所优点与截肢术后早期假肢装配相似 缺点是无菌条件高 术后不便观察 以及因不适应残肢承重而导致创面血液循环障碍等 81 传统假肢安装 采取弹力绷带和适当训练 使残肢肿胀消退 肌肉萎缩 再进行接受腔的取型和安装假肢需要很长的康复时间 缠绕弹性绷带无法得到稳定成熟的残肢穿上假肢后3个月内残肢会发生一定变化 导致接受腔不合适 需要重新制作接受腔 增加费用 82 下肢即刻临时假肢的训练 术后第1天 在治疗师指导下在助行器内练习残肢站立负重 1 5分钟 承重不大于3 6 磅秤显示 术后第2天 每次站立5分钟 负重3 6kg 但次数增多 同时进行增强上肢肌力训练当站立时间延长后可在平行杠内训练站立平衡和试走 伤口未愈合时负重不大于7kg 83 术后2周可正式在平行杠内练习行走 残肢最大承重7 10kg术后第3周 能用助行杖行走 负重不大于10kg伤口愈合拆线后大约在第2个石膏接受腔更换后1周时进行永久性假肢的测量 84 截肢术后早期假肢装配 残肢伤口愈合后尽可能早的安装假肢 一般用石膏或热塑性树脂制作接受腔 在下部选用适当的支撑管及假肢部件制成临时假肢 85 早期假肢安装的优点 86 87 下肢早期临时假肢的训练 穿戴临时假肢方法的训练站立位平衡训练迈步训练 先假肢侧迈步 过渡到假肢侧站立健肢迈步步行训练 平行杠 独立步行 转弯 上下楼梯 过障碍物 地面上拾物训练以及跌倒后起立训练等 88 重心转移训练 重心左右转移 重心前后转移 重心转移训练 重心转移训练 重心转移训练 89 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 患侧在前的重心转移训练 健侧在前的重心转移患侧在前的重心转移 90 患侧迈步训练健侧迈步训练健侧迈步训练 91 平衡训练a 脚的基本动作训练b 破坏平衡训练 脚的基本动作训练破坏平衡训练 92 截肢侧髋屈肌群的牵张 93 步行训练 1 患侧负重不充分时 2 步幅左右不均时手 步幅训练1步幅训练2 持沙袋的负重训练 94 日常生活动作训练 坐下及站起训练 正面 侧面 95 上下台阶训练 双脚一阶 单脚一阶 96 上下斜坡训练 正面上下 97 上下斜坡训练 侧面上下 98 跨越障碍物 正面侧面 99 穿戴正式假肢的条件 残肢条件 残肢成熟定型是最基本条件 即经临时假肢的应用 残肢弹力绷带的缠绕 残肢已无肿胀 皮下脂肪减少 残肢肌肉不再继续萎缩 连续应用临时假肢两周以上残肢无变化 接受腔适配良好 不需要再修改接受腔训练情况 上肢假肢要完成ADL基本动作项目 下肢假肢要完成最基本的行走功能 向前 向后 两侧横行 左右转弯等 100 正式假肢的训练 正式假肢的适应巩固强化以前训练成果训练方法与临时假肢训练相同 101 功能训练 保持正常姿势残肢训练 小腿截肢应增强膝关节屈伸肌 大腿截肢术后第6天开始主动伸髋 术后2周若残肢愈合良好开始主动内收训练和髋关节外展训练 髋关节离断者进行腹背肌和髂腰肌练习躯干肌训练 腹背肌 躯干旋转 侧向移动及骨盆提举等 102 健侧腿站立训练 截肢侧骨盆向下倾斜 使脊柱侧弯 初装假肢时感到假肢侧较长 镜前站立训练 以在无支撑下能保持站立10分钟为目标 连续单腿跳 站立位膝关节屈伸运动 目标是至少连续屈伸膝关节10 15次 103 体操 104 105 上肢肌电假手的训练 根据截肢者的意念 由神经支配残端肌肉收缩产生肌电信号 然后由放置于该处的皮肤电极引出 经电子线路放大 用来控制直流电机的驱动 从而实现大脑的直接控制 使假手完成开闭和旋腕等分三阶段进行 基础肌电信号训练 视觉反馈训练 肌电手的功能训练 ADL 握持动作 夹捏动作等 106 ExamplesofCurrentComponentsofLower LimbProstheses Flex Foot J shapedesigns TheFlex foot hasmanydifferentoptions Itcanbeusedforrunning swimming hiking walking rowing etcItalsohascosmeticcoverstolookmorelikerealfeetExtremelyhighenergyreturnItiscompatiblewithmanylegs 107 EnergyProblemswithProstheses AmbulatoryEnergyExpenditureIncreaseBelowkneeunilateralamputation 10 20 Belowkneebilateralamputation 20 40 Abovekneeunil