普外科常见疾病鉴别诊断.doc

.普外科常见疾病鉴别诊断与急性胆囊炎鉴别：表现为右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加重，疼痛向右肩放射，伴有畏寒、发热，右上腹局部压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，MURPHY征阳性。胆囊穿孔时有弥漫性腹膜炎表现。但X检查膈下无游离气体。B超提示胆囊炎或胆囊结石，胆总管结石相鉴别：患者平时可无症状，病情加重时，有腹痛，寒战高热和黄疸，尿黄，陶土色大便。查体：巩膜、皮肤黄染，剑突下及右上腹部有压痛，可有反跳痛。实验室检查：白细胞及升高，黄疸指数增高，以直接胆红素为主。影像学检查：B超，胆道水成像可明确诊断，根据上述依据可排除本病，1.与消化道溃疡相鉴别：病人有反复、长期、规律的上腹部疼痛病史，疼痛与进食有关，饭后疼痛或饥饿时疼痛，查体：剑突下、左上腹有深压痛，胃镜、钡餐透视可鉴别，根据上述依据，目前可排除本病。2.胰腺炎相鉴别：病人多在暴饮暴食或大量饮酒后出现上腹部持续性的剧烈疼痛，疼痛放射至腰背部，可有发热、恶心、呕吐，查体：上腹部有压痛，左上腹明显，叩击痛（+）， 血尿淀粉酶，上腹部CT、MRI等有助确诊，根据以上依据目前可排除本病。1.与化脓性脊柱炎：此病一般有高热，极明显疼痛，发作急，进展快，早期血培养可找出致病菌，查CT及X线检查可排除此病2.与肛瘘相鉴别：肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史，局部皮肤可有轻度红肿，无热痛及波动感，不可见瘘道及漏口，查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查，根据上述可基本排除本病。骶尾部脂肪瘤：该病任何年龄可出现，好发于四肢及躯干，边界清，呈分叶状，质软可有假性性感，无痛，生长缓慢，深部者可恶变，可CT，活检等检查有助明确诊断，根据上述可基本排除本病，与骶尾部血肿鉴别：该病一般有外伤史，血肿体积小，有时血肿周围组织肿胀隆起，行X线及CT进一步检查，根据上述可基本排除本病，肾癌一般于高年龄男性多见，有血尿，疼痛和可触及包块，明显消瘦病史，以尿常规，B超，强化CT，MRI等辅助检查相鉴别，多囊肾，一种先天性疾病，于40岁多见，可触及包块，并疼痛，损害肾功能，行CT，尿常规，肾功能，MRI等辅助检查与鉴别；1、肝脓肿：常有高热、左上腹不适等症状，血常规示白细胞明显增高，查腹部超声及腹部CT可进一步鉴别。与肠系膜血管缺血性病变相鉴别：多见于中老年人，起病急骤，早期腹痛剧烈，恶心、呕吐频繁，腹软，随病情发展腹胀逐渐明显，肠鸣音消失。查腹部CT有助于鉴别，根据病史、查体及辅检可排除本病,1.与化脓性脊柱炎：此病一般有高热，极明显疼痛，发作急，进展快，早期血培养可找出致病菌，查CT及X线检查可排除此病2.与肛瘘相鉴别：肛瘘患者一般有肛门处不适及解大便时疼痛，既往有脓血便病史，局部皮肤可有轻度红肿，无热痛及波动感，不可见瘘道及漏口，查体肛门指诊，查结肠镜进一步检查，根据上述可基本排除本病。1.与胆管癌相鉴别：此类病人常表现为黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等，血清总胆红素、直接胆红素、ALP均显著升高，而ALT、AST只轻度异常。腹部CT、胆道水成像及腹部超声可协助诊治。2.与病毒性肝炎相鉴别：常伴有乏力、纳差、食欲减退、右上腹不适等症状，血中CB与UCB均增加，但CB增加幅度高于UCB,尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高，表面抗原阳性。1、肝癌：常有右上腹疼痛不适、乏力纳差、体重减轻等，且往往为乙肝患者，肿瘤标志物AFP明显升高，强化CT可进一步鉴别。2、肝脓肿：常有高热、左上腹不适等症状，血常规示白细胞明显增高，查腹部超声及腹部CT可进一步鉴别。1.与结节性甲状腺肿相鉴别：甲状腺腺瘤经多年仍保持单发，结节性甲状腺肿的单发结节经一段时间后，多变为多个多节，术中区分明显，腺瘤有完整的包膜，周围组织正常，界限分明，结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。2.与甲状腺癌相鉴别：甲状腺恶心肿瘤的患者常颈部胀痛、紧迫感不适，包块一般质硬，不规则，边界不清，活动度差，部分患者早期伴有淋巴结肿大，肿块侵及临近组织器官，引起声音嘶哑、呼吸困难、吞咽障碍等。颈部彩超、CT等有助于鉴别诊断。1.颈部淋巴瘤：淋巴瘤发展迅速，有明显压痛，全身多处可触及肿大淋巴结，病理活检可确诊。2.颈部血管瘤：患者无明显自觉症状。查体：患者颈部可见一大小不等包块，表面呈青紫色，边界不清，触软无压痛，压之色泽消失。1.与活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿相鉴别：有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈但胃不扩大，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和解痉制酸药应用，疼痛和梗阻症状可改善。2.与胃癌所致幽门梗阻相鉴别：病程短，胃扩张较轻，X线钡餐及纤维胃镜加活检可鉴别。3.与肠扭转相鉴别：该病表现为急性机械性肠梗阻，根据其发生部位，临床上各有特点。小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性旋转不良等有关，突然发作剧烈腹部绞痛，多在脐周围，常为持续性疼痛陈发性加重，腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平卧位，呕吐频繁，腹胀不显著，腹部平片可诊断。乙状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。除腹痛外有明显腹胀，而呕吐一般不明显。腹部平片示马蹄状巨大的双腔充气肠道，圆顶向上，两肢向下。 4.与肠套叠相鉴别：小儿多见，三大典型症状是腹痛、血便、腹部肿块，表现为突然发作剧烈的陈发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，面色苍白，出汗，伴有呕吐和果酱养血便。腹部X片示呈“杯口”状。肠套叠绞窄性肠梗阻：1.此病突发持续性剧烈腹痛或持续性疼痛伴阵发性加剧2.病情发展快，早期出现休克3.有明显的腹膜刺激征，体温升高，脉率快4.腹胀不对称，扪及压痛性肿块5.呕吐或肛门排除血性液体6.X片可见孤立、突出的肠，且位置固定或有假肿瘤肠套叠：患者多为2岁之内小儿，以腹痛、血便、腹部肿块为主要表现。、腹部可扪及腊肠样、便面光滑、稍可活动，有压痛，常位于肚脐右上方，而右下腹部扪及空虚感，空气灌肠X线检查可见“杯口”、“弹簧状”阴影。1.与急性胰腺炎相鉴别：突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。急性胰腺炎多为左上腹部疼痛，向腰背部放射，但X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。 2.与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征症状也较明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。1.与慢性胰腺炎相鉴别：患者有上腹部慢性疼痛，伴有恶心、呕吐，加重时腹膜刺激征。慢性胰腺炎多为上腹部疼痛，向腰背部放射，但CT检查可诊断，血尿淀粉酶增高。 2.与胃十二指肠溃疡相鉴别：病人多有溃疡病史，表现为慢性、节律性、周期性发作的上腹痛。检查胃镜及消化道钡餐造影可诊断，则有助于鉴别诊断。1、与溃疡病急性穿孔相鉴别：多有溃疡病史，且近期溃疡病症状加重，突发中上腹或右上腹刀割样剧痛，迅速扩散到全腹。查体：疼痛面容，腹部有压痛、反跳痛及板状腹，右上腹或剑突下明显。查腹部平片可确诊。据上述依据可排除此病。2、与肠绞痛相鉴别：疼痛以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气排便。查体：腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高调音，可有不同程度和范围的 压痛和/或腹膜刺激征。腹部平片可排除。与胆管癌相鉴别：此类病人常表现为黄疸、胆囊肿大、肝大、胆道感染等，血清总胆红素、直接胆红素、ALP均显著升高，而ALT、AST只轻度异常。腹部CT、胆道水成像及腹部超声可协助诊治。与病毒性肝炎相鉴别：常伴有乏力、纳差、食欲减退、右上腹不适等症状，血中CB与UCB均增加，但CB增加幅度高于UCB,尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高，表面抗原阳性。与腹部闭合性损伤（实质性脏器损伤）相鉴别：患者有腹部外伤，主要临床表现是腹腔内（或腹膜后）出血。病人面色苍白，脉搏加快，细弱，脉压变小，严重时血压不稳甚至休克，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹肌紧张及压痛、反跳痛也不严重。但当有较严重的腹壁挫伤时，则损伤所在部位压痛及反跳痛非常明显，诊断性腹腔穿刺可确诊。 2.与腹部开放性损伤相鉴别：患者有明显的腹部外伤史，腹壁伤口穿破腹膜者为穿透伤，与外界相痛，确诊较容易，患者有出血，腹痛，查体可发现损伤部位，CT检查可诊断。1、与肝、脾破裂相鉴别：疼痛以上腹部为主，肝破裂以右上腹压痛明显，而脾破裂以左上腹疼痛明显，出血往往较多，多时间内可出现休克症状。腹穿可穿出不凝血。2、与空腔脏器破裂相鉴别：疼痛可为腹部的任何部位，常常伴有呕血或便血，腹部常有腹肌紧张、压痛、反跳痛，长时间可伴有中毒行休克，腹穿常可穿出胃肠液。痔疮1.与直肠息肉相鉴别：本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除本病2.与直肠癌相鉴别：表现为肛门坠胀痛，大便习惯改变，便血等症状。直肠指检，可触及大小不等包块，质地硬，活动差，有压痛，指套有染血，行结肠镜检查，取活检可确诊。3.与直肠脱垂相鉴别：易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；而后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。肛旁脓肿1.与肛瘘相鉴别：患者表现为反复肛旁脓肿，可伴有肛周疼痛。查体：一般肛旁可见大小不等的皮肤破裂口，周围略水肿。压之有脓性分泌物溢出。直肠指诊有时可触及直肠粘膜水肿，肛镜直视下可见直肠粘膜破裂口。 2.与血栓性外痔相鉴别：患者因粪便擦破痔块粘膜，肛门处坠胀感，触及肿块，疼痛剧烈，坐立不安，行动不便，有肛门处瘙痒，肛周暗紫色圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显，直肠指诊可诊断。直肠癌1.与骶尾部脂肪瘤相鉴别：患者无明显自觉症状，查会阴部可见大小不等的包快，之软，边界清，表面光滑，活动度好，无明显压痛，患者症状与之不符，可排除此病。 2.与会阴部淋巴结结核相鉴别：患者既往有其他部位结核病史，有午后低热，盗汗，淋巴结肿胀，有压痛，甚至破溃流脓实验室检查及X片可诊断。患者目前无类似症状，可排除此病。 3与.直肠息肉相鉴别：本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除本病。肛瘘1.与肛旁脓肿相鉴别：患者有肛周组织感染病史，有肛周持续性跳动样疼痛、行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。 2.与血栓性外痔相鉴别：患者因粪便擦破痔块粘膜，肛门处坠胀感，触及肿块，疼痛剧烈，坐立不安，行动不便，有肛门处瘙痒，肛周暗紫色圆形肿物，表面皮肤水肿、质硬、压痛明显，直肠指诊可诊断。直肠脱垂1.与直肠肛管恶性肿瘤相鉴别：该类病人病情进展迅速，包块一般呈实性或囊性跟正常肠管有明显区别，发展到晚期，一般伴有机械性肠梗阻，肿块与周围边界不清，病例检查可以确诊。2.与直肠息肉相鉴别：本病发病特点无明显的年龄、性别差异，可表现为里急后重感、隐痛不适、刺激性腹泻等，一般不突出肛门，直肠指诊时可触及直肠内壁局部隆起性病变，直肠镜可确诊，故排除本病.1.与细菌性菌痢相鉴别：常有接触史，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养可确诊。2.与坏死性肠炎相鉴别：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热、渐出现典型的豆汤样血便，常伴休克，腹部立、卧位X片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。1.与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激征症状也较明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。2.与右侧输尿管结石相鉴别：多呈突然发生的右下腹陈发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。3.与异位妊娠破裂相鉴别(育龄妇女中特别注意）：表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史。检查时宫颈举痛史、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。4.与急性肠系膜淋巴结炎相鉴别：多见于儿童。往往现有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定较广，并可随体位变更。5.与急性胃肠炎相鉴别：患者有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛6.与胆道系统感染性疾病相鉴别：该病易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疸，常有反复右上腹部疼痛史。1.溃疡病急性穿孔：多由溃疡病史，且近期溃疡病症状明显加重，突发中上腹或右上腹刀割样剧痛，迅速扩散全腹部。查体：痛苦面容，腹部诱压痛、反跳痛及板状腹，右上腹或见图下明显。查腹部平片可确诊。2.肠绞痛：疼痛以脐周为主。如为机械性肠梗阻，则伴有恶心、呕吐、腹胀、无排气排便。查体：腹部可见肠型，肠鸣音增多，并有高音调，可有不同程度和范围的压痛和/或抚摸刺激征。查腹部平片可确诊1.左侧腹股沟直疝相鉴别：多见于老年人，患者右侧腹股沟区发现包块，不进入阴囊，半球形，基底部较宽，回纳疝块后压住皮下环让患者咳嗽疝块仍可突出，山囊在精索后外方，嵌顿较少见。 2.与睾丸鞘膜积液相鉴别：鞘膜积液所呈现的肿块完全局限在阴囊内，其上界可以清楚地摸到。用透光试验检查肿块，鞘膜积液多为透光（阳性），而山快则不能透光。应该注意的是，患儿的疝块，因组织菲薄，常能透光，勿与鞘膜积液混淆。鞘膜积液时，睾丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。 3.与交通性鞘膜积液相鉴别：肿块外形与睾丸鞘膜积液相似。于每日起床后或站立活动时肿块缓慢出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验为阳性。1.腹股沟直疝：多见于老年，由直疝三角突出，不进阴囊，半球形，基底较宽，疝块仍可突出，极少见，根据上述可排除此病。2.股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窝外表现为一半球形的突起，平卧回纳内容物后，疝块不完全消失，咳嗽冲击感不明显，据上述可排除此病肚疝1.与腹部脂肪瘤相鉴别：多位于皮下，位置较固定，包膜完整，活动度欠佳，不可推纳回腹，行CT检查可发现于腹膜有分界隔开。2.与切口疝相鉴别：患者多有手术史，或有外伤史，腹部内容物如网膜或肠管自切口薄弱部位向外界篷出。既往史即可鉴别。白线疝1.与切口疝相鉴别：腹部切口疝多见于腹部纵行切口，原因是除腹直肌外，腹壁各层肌及筋膜、鞘膜等组织的纤维大体上都是横向走行的，纵行切口势必切断这些纤维，手术操作不当是导致切口疝的重要原因。其中最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏。切口愈合不良也是一个重要因素。腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处逐渐膨隆，有肿块出现。肿块通畅在站立或用力时更为明显，平卧休息则缩小或小时。治疗上给予手术治疗。2.与脐疝相鉴别：脐疝是疝囊通过脐环突出的疝，成人脐疝为后天性，较为少见，多数是中轻年经产妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或狭窄者较多，故应采取手术疗法。孕妇或肝硬化腹水者，如伴发脐疝，有时会发生自发性或外伤性穿破。脐疝手术修补的原则是切除疝囊，缝合疝环。1.与急性胰腺炎相鉴别：突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。急性胰腺炎多为左上腹部疼痛，向腰背部放射，但X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。2.与急性胆囊炎相鉴别：为右上腹部剧烈绞痛或持续痛陈发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。阳性体征主要集中于右上腹部，表现为局部压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石。3.与急性阑尾炎相鉴别：溃疡穿孔的漏出物流至右下腹，发生右下腹痛及压痛、反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。X线检查有助鉴别。1.与右侧输尿管结石相鉴别：病人突发右侧腰背部疼痛，成剧烈的绞痛，多伴有血尿，右侧肾区扣痛。查泌尿系B超可鉴别，依据病史、症状