（优质课件）猝死病例讨论

猝死病例讨论 1 病史摘要 男性 46岁 已婚 因 持续性中上腹痛半小时余 拟 腹痛待查 入院 2 病史摘要 现病史 患者入院半小时前打牌时突感中上腹疼痛 呈持续性绞痛 疼痛剧烈 大量出汗 否认肩腰背部放射痛 否认剑突下钻顶样疼痛 无恶心呕吐腹泻 无肛门停止排气排便 否认心悸胸闷胸痛 无咳嗽咳痰 急诊查心电图 即刻微血糖后收入院 入院后腹痛持续不缓解 伴呕吐胃内容物三次 非喷射性 病程中精神萎 痛苦貌 3 病史摘要 既往史 有高血压病病史五 六年 平时口服 尼群地平 一日一次 一次一片控制血压 血压控制情况不详 4 病史摘要 体格检查 T36 8 P66次 分 R20次 分 BP134 72mmHg 神志清 痛苦貌 肥胖体型 自主体位 平车推入病房 查体欠合作 双侧瞳孔等大等圆 直径约3 0mm 光反应敏感 两肺叩诊呈清音 未闻及干湿罗音 心前区无隆起 心界叩诊左下扩大 心率66次 分 心律齐 未闻及杂音 腹平坦 腹壁未见曲张静脉 未扪及包块 全腹软 中上腹压痛明显 余腹无压痛 全腹无反跳痛 肝脾肋下未触及 Murphy征阴性 肝肾区无叩痛 无移动性浊音 肠鸣音存在 5 病史摘要 辅助检查 即刻微血糖 5 6mmol L 心电图 窦性心动过缓 58次 分 T波异常 Q 异常 2010 09 18 我院 6 病史摘要 初步诊断 1 腹痛待查 急性胰腺炎 胆囊炎 胃痉挛 消化性溃疡 急性阑尾炎 急性心肌梗死 主动脉夹层破裂 2 高血压病 7 病史摘要 诊疗计划 1 完善相关辅助检查 急查血常规 心肌酶谱 电解质 血尿淀粉酶 上腹部CT等以明确病因 2 予头孢他定 奥硝唑抗感染 奥美拉唑抑酸护胃 丹红活血化瘀 硫酸镁 654 2针解痉止痛 补液补充电解质等治疗 暂禁食 3 医患沟通 告病重 行健康宣教 8 病史摘要 病情发展经过 患者入院时 平车推入病房 由牌友陪同 入住时未办理住院手续 值班医生查体 询问病史后 陪病人一同办理入院手续及辅助检查 腹部CT 立位腹平片 返回病房后于硫酸镁解痉治疗 5分钟后突然昏迷 自主呼吸 心跳停止 9 抢救记录 患者于21 50分左右突然昏迷 呼之不应 查体血压测不出 呼吸5次 分 大动脉搏动消失 呼吸深大 缓慢 口唇紫绀 双侧瞳孔等大等圆 直径约2 0mm 对光反射存在 双肺呼吸音低 心音消失 立即予以心电监护 面罩吸氧 胸外心脏按压 同时通知麻醉科气管插管 呼吸囊辅助呼吸 并给予肾上腺素及阿托品静脉推注 共抢救用时1小时55分 宣布抢救无效 死亡 10 讨论要点 猝死的原因 1 心源性猝死 急性心肌梗塞 主动脉夹层 2 腹痛3 高血压病4 低钾血症 11 1 心源性猝死 急性心肌梗塞 主动脉夹层 患者为中年男性 入院时间短 病情变化快 诊断不明确 死亡原因考虑心源性猝死可能性大 患者有高血压基础疾病 体型肥胖 不排除急性心肌梗死可能 心电图及心肌酶谱均未见明显异常 但急性心肌梗早期 心电图及心肌酶谱可无典型变化 患者有多年高血压病史 持续性腹痛有诱发心梗的可能性 12 2 腹痛a 急性胰腺炎 有持续性上腹痛 发病六小时以后血尿淀粉酶可升高 上腹部CT可见胰腺渗出 少数重症胰腺炎有死亡可能 b 胆囊炎 胆石症 进食油腻食物可诱发 典型表现为右上腹痛 可伴右肩背部放射痛 腹部B超 CT等可诊断 该患者上腹部CT并不支持以上二者诊断 c 消化性溃疡 可有周期性 规律性上腹痛 胃镜检查可明确 并发穿孔腹痛原有规律改变 疼痛程度加重 立位腹平片可见膈下游离气体 该患者腹平片结果不支持消化性溃疡穿孔诊断 13 3 高血压病4 低钾血症电解质示血清钾2 29mmol L 14 分析 患者入院后约一小时即发生心跳骤停 经抢救无效而死亡 病情进展迅速 根据现有的相关检查结果 仍不能明确死亡原因 死亡诊断为猝死 目前多数心脏病学者主张把时限定在发病1小时内 则心脏猝死率占90 结合患者腹痛症状 现有相关辅助检查结果 死亡原因考虑 1 急性心肌梗塞2 主动脉夹层破裂3 低钾血症 15 主动脉夹层 AD 案例 患者王某2月7日中午突然出现剧烈腹痛 辗转于两地多家医院 被确诊为主动脉夹层 2月10日夜间到 医院时 已经出现神志欠清 腹胀 右下肢血供障碍等症状 生命垂危 认为患者的主动脉内膜已将主动脉的重要血管分支闭塞 引起腹部脏器和下肢出现缺血 立即与急诊行主动脉腔内介入治疗 经过3小时的努力 手术非常成功 患者腹部以下的血供立即恢复 各种症状逐渐改善 术后5天即出院了 16 17 主动脉夹层 AD 病因1 高血压和动脉粥样硬化AD患者中80 合并高血压 动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚 从而导致动脉壁中膜营养不良 这也是AD的重要诱发因素 18 主动脉夹层 AD 病因2 特发性主动脉中层退性性变30 35 的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶原呈进行性退变 并出现黏液样物质 称为中层囊性坏死 3 遗传性疾病4 先天性主动脉畸形5 创伤6 主动脉壁炎症反应 19 主动脉夹层 AD 发病机制 主动脉夹层影响血液流通主动脉就相当于水管 是血液流动的通路 主动脉壁在组织结构上可分为三层 主动脉内膜 主动脉中层和主动脉外膜 主动脉夹层是因为主动脉内膜破裂 主动脉内的血液在压力的作用下经内膜破口进入主动脉中层 造成主动脉中层发生与主动脉腔平行的撕裂 并有血液在主动脉中层流动 主动脉外膜很薄 一旦破裂 血便会涌出 人体血流就断了 20 主动脉夹层的常见症状 1 疼痛 可突发的剧烈疼痛 为持续性锐痛 如 刀割样 病人难以忍受 烦躁不安 大汗淋漓 2 主动脉夹层破裂的症状 a 猝死b 胸腔积血 上述患者均有失血表现 如口渴 烦躁等症状 腹膜后血肿患者还可有腹痛 腹胀等症状 21 3 重要脏器供血障碍的症状 冠状动脉供血障碍时 可表现为心绞痛 心肌梗死 严重者引起死亡 头臂干受累引起脑供血障碍时 可出现晕厥 昏迷 偏瘫等神经系统症状 肋间动脉供血障碍严重者可有截瘫 腹腔脏器供血障碍可引起腹痛 腹胀 肠麻痹 肠坏死 肾功能不全等 22 主动脉夹层 AD 4 主动脉瓣关闭不全的症状 轻度主动脉瓣关闭不全患者可无症状 或被疼痛症状掩盖 中度以上主动脉瓣关闭不全时 患者可出现心悸 气短等症状 严重者可有咳出粉红色泡沫痰 急性左心衰竭的表现 5 压迫症状 发音嘶哑 吞咽困难 呼吸困难 左侧肺部感染等 23 主动脉夹层 AD 预防 主动脉夹层是一种非常凶险的急症 发病急 死亡率高 预后差 常发于有高血压病史的患者 故高血压患者应积极有效地控制血压 一旦出现剧烈胸背或腰腹部痛应及时就医 不可延误诊治时机 该病除少数情况外 内科保守治疗效果差 经检查确诊后应尽早手术 24 急性心肌梗死 AMI 王某某 男 54岁 因上腹痛5小时余入院 伴恶心呕吐 在当地医院就诊 诊断为 胃扩张 给予留置胃管 度冷丁肌注治疗后上腹痛无缓解 该病人痛苦貌 不能平卧 问病史及查体 考虑是胆绞痛 肠梗阻 急性胰腺炎 剧烈的腹痛 腹主动脉夹层 心梗 急查心电图示 V2 V6导联QRS波畸形 ST弓背上抬 心梗 急查心肌酶谱 各指标均明显升高 就在交代病情不到1分钟的时间 患者心电监护示室颤 意识不清 抽搐 躁动 立即给予胸外心脏按压 电除颤 面罩加压吸氧 气管插管 药物复苏等 约4 5分钟患者恢复自主心率 带管转入EICU 25 急性心肌梗死 AMI 病因和发病机制 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环尚未建立时 由于下述原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞 26 症状 1 疼痛 部位和性质与心绞痛相同 可伴濒死感 2 全身症状发热 心动过速 白细胞增高和血沉增快等 发热多在疼痛发生后24 48小时后出现 体温多在38 左右 3 胃肠道症状恶心 呕吐和上腹胀痛 重症者有呃逆 4 心律失常多发生在起病1 2周内 而以24小时内最多见 以室性心律失常最多 5 低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生 多为心源性的 6 心力衰竭主要是急性左心衰竭 为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致 27 急性心肌梗死 AMI 不典型心梗 首先出现的是急性腹痛 腹泻 呕吐 常易被误诊为胃肠炎 胆囊炎 胃肠穿孔等 做心电图检查可发现是心肌梗死 冠心痛病人突发急性上腹痛 尤其症状不典型者 应想到心肌梗死的可能 腹痛型心肌梗死发生时 表现为突然的上腹部疼痛 呕吐 腹泻 而以往无类似病史 服用治疗胃痛的药物无任何疗效 有些病人无胃病史 但有心血管疾病史 如高血压 糖尿病等 的急腹症病人 多伴有腹部明显的局部压痛 反跳痛 腹胀等 当老