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文档简介

页眉 受理编号：医疗器械经营企业许可证申请表 拟办企业名称：申请人： 填报日期： 年 月 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸打印，标明目录及页码并装订成册。 企 业 基 本 情 况企业名称注册地址邮政编码经营地址邮政编码经营范围（注明产品类别、产品类代号）仓库地址法定代表人职务职称、学历、专业企业负责人职务职称、学历、专业企业质量人员职务职称、学历、专业联 系 人电话（传真）邮政编码人员情况职工总数质量管理机构名称质量检验人员数售后服务人员数销售人员数总使用面积办公面积经营面积仓库面积设施设备办公设施设备仓储设施设备计算机（台）附件企业负责人、质量管理人员等情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日序号姓名性别年龄职务学历所学专业技术职称所在部门注:填写本表时,请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。企业法人代表、负责人简历表姓名性别出生年月民族照 片籍贯文化程度政治面貌现住址宜昌市一、主要经历：二、身份证复印件：身份证企业质量负责人简历姓名性别出生年月1970年 月 日民族照 片籍贯文化程度政治面貌现住址一、主要经历：1、2、3、4、二、身份证复印件：身份证附件企业经营设施、设备情况表填报单位: 填表日期: 年 月 日营业场所及辅助、办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注医疗器械储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积其他配货场所面积仓库中其他设施和设备运输用车辆和设备运输用车辆车型及数量符合产品特性要求的设备填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。 2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。（注：范文素材和资料部分
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