中心静脉导管相关感染

中心静脉导管相关感染 导管相关性感染是透析导管主要的并发症 据报道发生率为0 5 5 1000导管日影响导管使用寿命影响患者的身体状况和寿命血流感染20 出现严重并发症感染性心内膜炎 化脓性关节炎骨髓炎 硬膜外脓肿和败血症增加医疗费用 不同透析通路的患者菌血症发生率 动静脉内瘘0 2次 100患者 月移植物内瘘0 5次 100患者 月带袖套导管5 0次 100患者 月无袖套导管8 5次 100患者 月 数据来自美国疾病控制中心 导管感染的病原体 包括细菌和真菌以革兰氏阳性菌多见50 60 以金葡菌感染最严重感染来自于置管处皮肤导管入口处回流的血液或输液血行播散 发病机理 内外相同 皮肤屏障被破坏病原体在导管壁上粘附 定植 增强了对机体免疫清除和抗菌药物的抵抗力导管周围纤维蛋白鞘的形成 血栓和疤痕组织的包裹减弱了人体和药物对病原体的清除和杀伤作用 影响感染发生率的因素 置管的部位 病原体的密度和种类感染机会 锁骨下 颈部 大腿根部导管的材质和结构带涤纶环 无涤纶环硅胶导管和聚四氟乙烯 聚乙烯导管患者体质尿毒症毒素的蓄积 免疫功能受损 高龄高铁负荷 大剂量促红素 贫血 低蛋白甲状旁腺疾病 糖尿病 外周动脉粥样硬化导管留置时间和使用频率每日封管 每次透析封管医护人员的规范操作患者的自我护理 新病人 老病人 导管感染的临床表现以及分类 出口感染隧道感染导管腔内感染导管相关性血液感染导管相关性败血症导管相关性菌血症导管内细菌定植等 导管出口处感染2cm之内局部红肿 疼痛 脓性渗出一般没有全身症状导管隧道感染隧道表面皮肤红肿热痛 皮下脓肿可出现发热等全身症状可由出口处感染发展而来可进展为导管相关性败血症 导管相关性血流感染的临床表现 临床表现透析过程中的寒战 发热外周血培养和导管血培养均为阳性部分患者透析间期体温正常严重患者持续发热严重的可导致导管相关性败血症感染性心内膜炎 骨髓炎 甚至死亡如无临床表现 称之为导管内细菌定植10 50 的中心静脉导管虽无感染的临床表现 但可培养到导管内定植的细菌是导管相关性血液感染的10倍 出口处感染的治疗 多数可缓解加强局部消毒护理局部或口服抗生素治疗可进展为隧道感染和血液感染严重或治疗困难者拔除带涤纶套导管反复感染者在病情控制的情况下可更换 隧道重建 涤纶套拖出 一般不能再回纳如隧道涤纶套已被污染可能已存在隧道感染 营养不良应更换导管 并重新做隧道 隧道口肉芽组织的处理 系包裹导管的隧道壁肉芽组织向外生长所致分泌物较多 容易继发感染加强护理 增加消毒及更换透气辅料频率以无菌丝线套扎 有时需反复进行 隧道感染的治疗 抗生素应用局部脓肿切开引流拔除导管 另选部位置管由全身症状不能控制病情迁延 反复发作脓肿和涤纶套相通 导管相关性血流感染的治疗 可经导管注射敏感抗生素并封管疗程至少2 3周拔管指征 感染症状严重超过72h不能缓解持续4周感染不能治愈真菌感染对于其它血管通路建立困难的可尝试原位更换导管对于反复感染患者可预防性抗生素封管 血流感染的其它治疗要点 首次应用抗生素前留取外周血 导管血培养外周血抽血时机为寒战或发热刚开始时上机后抽血常规意义较小培养结果出来前可经验性应用抗生素门诊病人可用二代头孢住院病人可用光谱抗生素再发病人可参考以前培养结果即使血培养阳性 也应排除其它感染 导管相关性感染的预防原则 所有导管操作人员必须受过专业训练置管时应有相对无菌环境 严格无菌操作合理掌握置管指征 选择合适的 抗菌能力较强的导管每次透析认真检查导管局部情况 并更换辅料日常导管操作按规范 应尽量减少污染机会做好病人的宣教 加强自我监护和护理尽可能减少长期透析病人使用中心静脉导管的使用时间 带涤纶套导管的早期预防 大面积铺巾穿无菌手术衣洗手戴手套或双层手套预防性抗生素I类切开不常规导管更换时用早期辅料应吸水透气 抗生素封管 利 减少相关感染发生率延长导管使用寿命减少导管的更换 重置和被迫拔管弊 病原菌耐药药物副作用增加工作 经济负担增加污染机会 CVC留置导管的管理 1 避免复用肝素帽 建议使用带碘伏的一次性肝素帽 2 若无碘伏帽 可消毒复用或使用透析管路端帽 3 血透操作人员戴口罩及洁净手套 必要时戴无菌手套 4 导管皮肤出口处每周换药2 3次 纱布或透气薄膜覆盖 禁用塑料薄膜 5 建议使用纯肝素封管 并严格遵守三步封管法 CVC留置导管的管理 6 透析过程中 用透明巾敷盖导管与管路连接处 7 定期 每2 4周 管腔内尿激酶溶栓 8 避免使用留置