口腔黏膜病理

第十三章 口腔黏膜病,温州医学院附属第二医院病理教研室,学习要求,掌握基本病理变化、白斑、扁平苔藓、慢性盘状红斑狼疮、复发性口腔溃疡、 天疱疮与类天疱疮的病理变化熟悉红斑、白塞综合征，结节病、肉芽肿性唇炎的病理变化了解AIDS的口腔表现，常见其他粘膜病的临床表现,学习要点,充分运用大病理已学过的知识局部与全身的关系病理与临床表现的关系掌握粘膜病的学习规律,基本病理变化,口腔粘膜的一般结构/上皮,口腔上皮的4层结构：角化层(stratum corneum)颗粒层(stratum granulosum)棘层(stratum spinosum)基底层(stratum basale),1.过度角化（hyperkeratosis）：,概念：也称角化亢进，是指粘膜或皮肤的角化层过度增厚，临床上为乳白色或灰白色。分类：过度正角化（hyperorthokeratosis） 过度不全角化（hyperparakeratosis）,过度正角化：角化层增厚 细胞界限不清，细胞核消失 角化物：均匀性嗜伊红染色 粒层增厚明显 过度不全角化：角化层增厚 胞核未分解消失 粒层增厚不明显,normal,hyperorthokeratosis,hyperparakeratosis,2.角化不良（dyskeratosis）,概念：也称错角化，棘层或基底层出现个别或一群细胞角化。分类：良性角化不良：出现在高度增生的上皮钉突中；恶性角化不良：细胞有一定异型性 原位癌及鳞状细胞癌中,良性角化不良,恶性角化不良,良性角化不良,3.棘层增生（acanthosis）,概念：棘细胞层较正常肥厚，但常不规则，伴有上皮钉突的延长或增宽原因：细胞数目增多或体积增大常见于白斑,棘层增生,normal,acanthosis,4.上皮异常增生(epithelial dysplasia),概念：上皮分化紊乱导致形态学改变，与非典型性不同。 表现：1、上皮基底细胞极性消失； 2、出现一层以上基底样细胞； 3、上皮钉突呈滴状； 4、上皮层次紊乱； 5、有丝分裂相增加，可见少数异常有丝分裂； 6、上皮浅表1/2出现有丝分裂；,正常基底细胞,4.上皮异常增生,表现：7、细胞多形性； 8、核浆比例增加； 9、细胞核浓染； 10、核仁增大 ； 11、细胞粘着力下降； 12、角化不良，即在棘细胞层中单个或成团 细胞角化。 分轻、中、重度,正常基底细胞,5、上皮萎缩 主要是指上皮棘层细胞数量减少、使上皮层变薄。 可见于慢性盘状红斑狼疮，扁平苔藓6.海绵形成（spongiosis）上皮细胞间由于水肿液聚积，细胞间隙加宽，棘细胞间桥拉长或断裂，这种病变图像很似海绵常见于粘膜炎症,7.基底细胞空泡性变及液化（vaculation and liquefaction of basal cell）,基底细胞内水肿,细胞稍增大，胞浆呈空泡状，称空泡性变；水肿严重时，细胞发生液化溶解，细胞排列不齐，基底膜不清，甚至消失。常见于扁平苔藓和红斑狼疮,基底细胞空泡性变,vaculation,基底细胞液化,liquefaction,liquefaction,8.气球变性（ballooning degeneration）,此种病变为上皮细胞内水肿， 体积明显增大变圆色浅见于病毒性粘膜病。,9.网状变性（reticular degeneration）,上皮细胞由于严重的细胞内水肿，部分细胞破裂，残存的细胞壁相互连结成网状，网眼内充以水肿液，严重时形成多房性水疱。此病变见于病毒感染的疾患，如单纯疱疹，疱疹性口炎等。,网状变性,10、细胞凋亡（cell apoptosis）,又称程序性细胞死亡，是一种受基因控制的主动 性细胞自杀过程，为生理性细胞死亡的一种形式。,11.棘层松解（acantholysis）,棘层细胞间粘合物质发生变性、断裂破坏，细胞间桥溶解而使棘细胞间联系力松弛、断裂，严重时失去联系，解离，则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。,12. 疱（vesicle）,粘膜或皮肤内贮存液称疱按内容物分水疱、血疱及脓疱；按大小分大疱（bulla）：直径5mm 小疱：13mm 疱疹：聚集成簇。根据疱形成的部位可分：棘层内疱、基层下疱,棘层内疱： 疱在上皮内（棘层内或在基底层上） 棘层松解，上皮细胞分离 见于天疱疮，病毒性水疱。基层下疱 ：疱在基底层之下 基底细胞变性，上皮全层剥离 见于粘膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑,intraepithelial vesicle,subepitheial vesicle,13.糜烂（erosion）:概念：上皮浅层破坏，未侵犯上皮全层为糜烂。原因：可由机械刺激或药物烧伤或水疱破溃后，外观：糜烂面一般鲜红，表面平滑而湿润，疼痛。预后：不遗留瘢痕,14.溃疡（ulcer）: 概念：粘膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡分类：浅层溃疡破坏上皮层，如复发性阿弗他溃疡 深层溃疡波及粘膜下层，复发性坏死性粘膜腺周围炎检查注意是否恶变：边缘，假膜，底部，基底部， 浸润,。,ulcer,15.皲裂（rhagade）: 概念：粘膜或皮肤发生的线状裂口为皲裂原因：某些疾病或炎性浸润使组织失去弹力变脆 如核黄素缺乏预后：,16.假膜pseudomembrane）概念：也叫伪膜，为灰白色或黄白色的膜。组成：网架：炎症渗出的纤维素， 细胞：坏死脱落上皮细胞和炎症渗出细胞 常在溃疡的表面形成，鉴别：假膜与白斑,17.斑（macule）:概念：粘膜或皮肤的颜色异常，范围较局限，大小不等，不高起，不变厚，无硬度改变，暂时性或永久性红色斑：血管增生、扩张及充血黑斑：黑色素细胞或嗜噬黑色素细胞、含铁血黄素 存在、金属颗粒沉积如银汞沉着症,18.丘疹（papule）概念：粘膜或皮肤上的小突起15mm,基底为圆形或椭圆形，顶端有尖、圆、扁平各形不一。在麻疹患者往往在颊粘膜出现丘疹病理表现：（1）上皮增厚； （2）浆液渗出； （3）炎症细胞浸润。,19.嗜碱性变性(basophilic degeneration)概念：一种胶原纤维的变性、膨胀、断裂，形成无 定形弱嗜碱性排列不规则的纤维团块或颗粒 HE染色呈浅灰蓝色。常见于老年性角化病、红斑狼疮、日光性唇炎等。,20.痂（crusts）:通常发生于皮肤。口腔主要发生于唇红部，多为黄白色的痂皮，如伴有出血，则呈深红褐色病理：纤维素性渗出以及炎症性渗出的混合物,第二节 口腔粘膜病,1.白斑（leukoplakia）,概念：发生在粘膜表面的白色斑块，不能被擦掉，也不能诊断为其它任何疾病者。是一种癌前病变（癌变率3-5%），表现为硬结/疣状/溃疡/红斑病因：1、吸烟：发病部位与烟刺激的部位一致。 2、局部机械性刺激：咬颊、不良修复体、磨耗等。 3、原因不明。,白斑/临床表现,部位：颊、舌粘膜最为多见 口腔内高危险区：口底、舌腹部及舌侧缘性别：男性多见(13.5:1)外观：灰白色或乳白色斑块，界清，与粘膜平 齐或略为高起，舌舔时有粗涩感。均质型：平坦、起皱、呈细纹状或浮石状；非均质型：疣状、结节、溃疡或红斑样成分,口腔粘膜病/白斑/病理变化,上皮过度正角化/过度不全角化/混合角化粒层明显或不明显棘层增生基底细胞排列整齐，基底膜完整固有层和粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。部分白斑伴有上皮异性增生分为上皮单纯性增生和上皮疣状增生,上皮异性增生分为轻、中、重度： 程度癌变潜在性 重度异常增生：实际上是原位癌。上皮内细胞发生恶变，但基底膜完整，未侵犯结缔组织。,2.红斑（erythroplakia）,概念：也称为增殖性红斑，红色增殖性病变， 指口腔粘膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块， 在临床上及病理上不能诊断为其他疾病者。 是指癌和癌前病变的红色斑块。恶变率较高临床表现 男性稍多见，4150岁者 以舌缘、龈、龈颊沟、口底及舌腹较多见 界清，范围固定。,分型：1均质型：质软、边界清、表面光华、不高出黏膜表面。2间杂型：红白相间、红色为基底且不规则、上面附 有白色斑点。3颗粒型：有颗粒样结节或肉芽，红色或白色，高出 黏膜面，往往是原位癌病理表现：均质型表现为上皮萎缩或上皮异常增生。 颗粒型高出的结缔组织乳头形成红色颗粒，上皮钉突增大处的表面形成凹陷，钉突之间的上皮萎缩变薄，结缔组织血管增生且扩张充血。,3、白色海绵状斑痣,有家族史：常染色体显性遗传病 发病年龄：青春期最多，婴幼儿也可 部位广泛：好发于颊、口底及舌腹粘膜，口腔外也可 外观：珍珠白色，有皱褶，触诊质软似海绵。 本病不是癌前病变，不发生恶化。 病理变化 上皮明显增厚，基底细胞增多，细胞分化好。棘层细胞增大，层次增多明显；表层为增厚的、未脱落的不全角化细胞。,4、白色水肿,多发于颊粘膜，为白色边界不清的斑块，较白斑 软，有时出现皱褶，易误诊为白斑。 病理变化 上皮增厚，细胞内水肿，胞核固缩或消失，出现空泡性变，皮下结缔组织变化不明显。,5.口腔粘膜下纤维化,为癌前状态病因：不清不明，与食辣椒，嚼槟榔有关临床特点: 年龄：20-40岁部位：颊、软腭、唇、舌、口底、咽等部位 表现：疼痛明显，烧灼感，开口困难 疱，溃疡，纤维条索形成，黏膜白色,口腔粘膜下纤维化 /病理,（1）最早期：细小的胶原纤维，明显水肿，血管有 时扩张充血，有中性粒细胞浸润；（2）早期：胶原纤维玻璃样变带，再下方胶原纤维 间水肿，有淋巴细胞浸润；（3）中期：胶原纤维中度玻璃样变，轻度水肿，有 淋巴细胞、浆细胞浸润；（4）晚期：胶原纤维全部玻璃样变，血管狭窄或闭塞 上皮萎缩、增生、上皮细胞内空泡，异常增生。 若张口度严重受损，可见大量肌纤维坏死。,口腔黏膜下纤维化,6.扁平苔藓（lichen planus）,概念：皮肤粘膜慢性炎症性疾病（44%有口腔病变）病因：不清。有关因素：感染、局部刺激、精神、遗传临床特点: 年龄性别：40-49岁女性多见部位：颊、舌、唇、牙龈表现：条纹、斑、丘疹分型：网状型、丘疹型、斑状型、萎缩型、溃疡型、疱型皮肤病变：丘疹形成，中心凹陷，鲜红或紫红褐色,6.扁平苔藓（lichen planus）,概念：皮肤粘膜慢性炎症性疾病病因：不清。有关因素：感染、局部刺激、精神、遗传临床特点: 年龄：40-49岁性别：女性多见部位：颊、舌、唇、牙龈表现：条纹、斑、丘疹分型：网状型、丘疹型、斑状型、萎缩型、溃疡型、疱型,扁平苔藓（lichen planus）,临床特点:分型,糜烂,舌,扁平苔藓/病理变化,1角化层：白色处为不全角化；红色处无角化， 为结缔组织内血管扩张充血所致。2棘层：多数增生，少数萎缩。3基底层：细胞液化变性，基底膜界限不清，可形成上皮下疱4上皮钉突：不规则延长，下端成锯齿样。5固有层：密集淋巴细胞浸润，6棘层、基底层、固有层可见圆形或卵 圆形的胶样小体。7.有时可有异性增生,扁平苔藓 上皮钉突呈锯齿状，基底细胞液化、变性，基底膜界限不清，黏膜固有层有密集的淋巴细胞浸润带,扁平苔藓：病理变化/胶样小体,胶样小体：上皮的棘层，基底层或黏膜固有层中的圆形或卵圆形的嗜酸性小体，可能是细胞凋亡的产物,扁平苔藓：病理变化/带状浸润,Band-like infiltration,扁平苔藓：病理变化/上皮增生/萎缩,Epithelial hyperplasia,Epithelial atrophy,扁平苔藓：病理变化/舌,With thick Layer of keratinization, clinically similar to leukoplakia,扁平苔藓:性质与鉴别,性质：存在潜在的恶性（糜烂，溃疡，萎缩）鉴别：白斑、慢性盘状红斑狼疮,类天疱疮样扁平苔藓,临床表现：黏膜出现水疱的周围，可见网站细小的白色条纹病理：典型扁平苔藓特征，上皮下庖，带状浸润 基底细胞完整，无液化变性，仅有空泡变性免疫病理：有无基底膜荧光带形成鉴别本病及疱性扁平苔藓的特异性诊断方法,慢性盘状红斑狼疮（chronic discoid lupus erythematosus）,病因：自身免疫缺陷临床表现： 1蝴蝶斑：鼻梁两侧皮肤鲜红色斑，覆盖白色鳞屑。 2角质栓塞：扩大的毛囊内有棘状突起的角质栓 3.口腔唇颊，红斑样病损、糜烂、结痂、放射条纹,慢性盘状红斑狼疮：临床表现,糜烂白色条纹,慢性盘状红斑狼疮：临床表现,慢性盘状红斑狼疮：临床表现,红斑样病损,慢性盘状红斑狼疮/病理,1角化层：过度角化或不全角化，可有剥脱。2粒层：正角化粒层明显，不全角化粒层不明显。3棘层：薄，上皮钉突延长。4基底层：液化、变性，基底膜不清，形成裂隙和水疱。基底膜增厚，PAS反应阳性5结缔组织内：淋巴细胞浸润、血管扩 张、管腔内玻璃样血栓。 胶原纤维发生类纤维蛋白变性，水肿断裂,慢性盘状红斑狼疮 上皮过度角化，角质栓塞形成，粒层明显，基底膜不清晰,慢性盘状红斑狼疮/病理,免疫病理：狼疮带,慢性盘状红斑狼疮:性质与鉴别,癌前状态 可见假上皮瘤样增生扁平苔藓 淋巴细胞浸润局限，形成LC浸润带;无血管及胶原纤维变化;无角质栓塞，棘层增生白斑 基底细胞完整，无液化变性;固有层血管、胶原纤维的变化不明显;棘层增生,粘膜良性淋巴组织增生病/临床特点,2040岁男性多见唇、颊、腭、舌等临床表现与慢性唇炎、DLE、糜烂型扁平苔藓相似：如唇肿胀、红斑、干裂、出血、糜烂、脱屑、结痂等部分病例可出现单发或多发的结节,粘膜良性淋巴组织增生病/病理,固有层或粘膜下层淋巴组织增生，多数形成淋巴滤泡，多色体；部分为滤泡样结构部分病例存在上皮异常增生,天疱疮（pemphigus）,发病机制：自身免疫性疾病，桥粒蛋白分型：寻常性、增殖性、落叶性、红斑性。临床表现：中年女性多见。 发病急，此起彼伏的大疱，破后形成糜烂，结痂 部位：软腭、颊、龈多见。 周缘扩展现象：用探针沿疱底向周围外观看似健康的 黏膜轻微挑拨，出现剥离现象。 Nikolsky征阳性：表面看似健康的黏膜或皮肤，加压 刺激或摩擦后形成疱或脱皮。,寻常型：,增殖型天疱疮,落叶型天疱疮,红斑型天疱疮,寻常性天疱疮/病理变化,棘层松解、上皮内疱形成基底细胞与棘细胞分离成疱疱内可见天疱疮细胞基底细胞附着在基膜上固有层炎症细胞浸润淋巴细胞嗜酸性粒细胞免疫荧光：细胞间抗体阳性,天疱疮细胞：棘细胞松解，没有细胞间桥， 细胞肿胀呈圆形，核深染， 有胞浆晕环绕核周围上皮内疱形成,寻常性天疱疮：病理变化,脱落细胞和免疫病理,良性黏膜类天疱疮（benign mucous membrane pemphigoid）,又称瘢痕性类天疱疮，口腔，眼，尿道，外阴，可引起失明病因：自身免疫缺陷临床表现： 年龄：50岁多见。 部位：牙龈、腭、颊、舌多见。,与天疱疮的区别： 天疱疮 良性黏膜类天疱疮有周缘扩展现象 无有周缘扩展现象上皮内疱 上皮下疱有松解的棘细胞 无松解的棘细胞结缔组织表面有单层基底细胞无残留基底细胞 疱壁薄，易破坏 疱壁厚，不易破坏 天疱疮细胞周围荧光带 抗基底膜抗体+,寻常性天疱疮：鉴别诊断,复发性阿复他溃疡（recurrent aphthous ulcer,RAU）,又称为复发性阿弗他口炎/复发性口腔溃疡。本病为口腔粘膜病中发病率最高者病因：不明，遗传（一半），感染，精神，免疫等临床表现： 年龄性别：10-30岁女性 部位：唇、舌、颊以及牙龈、口底、软腭 外观：粘膜红斑 中央浅溃疡，0.5cm，常单发，疼痛明显。 一般在714日愈合，不留瘢痕，但可再发。,复发性阿复他溃疡/病理,上皮层：溃疡形成（上皮内白细胞/上皮下疱） 假膜/炎性细胞浸润（中性粒细胞及LC）固有层：胶原纤维水肿，玻变 炎症明显：LC，浆细胞，中性粒细胞 毛细血管扩张充血，内皮肿胀。免疫病理：基底膜区有Ig和C沉积,复发性阿弗他溃疡上皮细胞水肿，一部分上皮糜烂、溃疡、结缔组织中有密集的炎症细胞润,白塞综合征（Behcet syndrome),又称为眼、口 、生殖器三联征自身免疫性疾病口腔表现为复发性溃疡眼表现为各种炎症生殖器粘膜复发性溃疡皮肤：丘疹/脓疱/毛囊炎/结节红斑/多形红斑全身：周期性发热、头疼、关节疼、肝脾肿大及NS症状,白塞综合征/病理,与复发性阿弗他溃疡相似溃疡CT变化明显，大多数血管内有玻璃样血栓，管周有类纤维蛋白沉积。胶原纤维水肿变性，结缔织内有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。,白塞综合征血管扩张，白细胞从血管壁移出，血管周有类纤维蛋白沉积，并有大量炎症细胞浸润,14.复发性坏死性粘膜腺周围炎（ PMNR）,又称为腺周口疮、复发性瘢痕性阿弗他口炎、口腔神经性溃疡。本病为复发性口腔溃疡的严重型临床表现： 年龄性别：20-50岁女性 部位：有腺体处：舌、软腭、咽、颊 外观：大而深溃疡，5mm，周围高起，深可达粘 膜下层，波及腺体，有时侵及肌层。 常单发，疼痛明显。 病程长（1-2月），留瘢痕，可再发。,复发性坏死性粘膜腺周围炎/病理,1.病变深在，侵犯至粘膜下层，腺泡组织破坏，消失，被淋巴细胞取代，可见浆细胞及嗜酸粒细胞。2.发生于舌部的深溃疡可侵犯至肌层，肌束之间水 肿且有较多的炎性细胞浸润。3.溃疡表面覆有纤维素性渗出物，其下方的结缔组织胶原纤维水肿、断裂，毛细血管可见扩张、充血 。本病患者易发生静脉血栓。,复发性坏死性黏膜腺周围炎 腺泡破坏大部分消失，腺管上皮增生,复发性坏死性粘膜腺周围炎,15.多形渗出性红斑,形态颜色不一致，多样，红斑、水疱、脱皮、渗出、结痂、糜烂和溃疡等皮肤：虹膜样：大疱水肿区红斑环绕部位：舌 腭 颊 唇及牙龈病理：上皮：水肿，上皮内疱：但无棘层松解（天疱疮有） 上皮下疱 固有层：CT水肿，大量炎症细胞浸润：嗜酸性粒 细胞，中性粒细胞，LC等，,16、韦格内肉芽肿,病因不明，好发于鼻、鼻旁窦及肺；临床：口腔主要表现为坏死性溃疡及肉芽肿。 疼痛，牙齿松动，伴发热，关节痛，体重下降病理：坏死性肉芽肿：炎症细胞浸润，坏死区形成 坏死性血管炎：血管壁玻变，肌层及弹力纤维破坏，炎症细胞，管内玻璃样血栓，管壁坏死,17、疱疹性口炎,病因：单纯性疱疹病毒型+抵抗力低下（感冒，肺炎）临床：痒，痛小水疱溃疡形成，融合假膜病理：上皮内疱：细胞气球样变，网状液化， 气球样变细胞有核内包涵体形成 疱内细胞：毛玻璃样核。多核合胞体，核内包涵体 固有层：水肿，血管扩张充血，炎症细胞浸润,18念珠菌病（candidiasis）,病因：白色念珠菌感染+抵抗力低下临床：儿童、老年人多见、AIDs分型：急性：假膜性，雪口，白色绒毛状斑膜 慢性：增生性、萎缩性、肉芽肿性病理：,念珠菌病:病理/慢性增生性,上皮棘层增生，角化层内微小脓肿病变处大量的念珠菌的菌体及孢子上皮内、上皮下炎细胞浸润PAS阳性染色,菌丝,19.结节病（sarcoidosis）,旧称类肉瘤，易侵犯纵膈及LN，肺肝等口腔好发唇，颊临床：结节样物，色暗红，不痛，较硬，口干，牙松动病理：多结节形成： 大量上皮样细胞，少量LC，浆细胞，可有多核巨细胞， 内有肖曼小体：巨细胞内的包涵体，圆形或卵圆形， 红染，大小10-100um，也可位于细 胞外，周围可钙化，深蓝色 晚期发生纤维化 与结核区别：,20.肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa),病因：与梅-罗综合征有关（肉芽肿性唇炎，面神经 麻痹，沟纹舌）临床表现：青春期后，唇肿胀：巨唇，红肿，硬结 伴NS失调：偏头痛，耳鸣等病理：固有层内炎症细胞浸润 血管周：上皮样细胞,LC,浆细胞结节样聚集， 结节内可有多核巨细胞（结节病） 无干酪样坏死,肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa),21.腺性唇炎,原因：不明，长期日晒，风沙，尘土，吸烟，感染临床：成年男性，下唇弥漫肿大。触诊多个小结节 唇部隆起，中央有小孔，挤压有透明粘液流出病理：腺体增生，导管扩张， 慢性炎症细胞浸润 化脓性腺性唇炎： 脓肿性腺性唇炎：脓性渗出液及小脓肿形成,22.良性游走性唇炎,地图舌。原因不明，家族史。与遗传，神经性障碍有关临床：儿童多见，舌背上不规则圆形红斑，边缘稍 隆起，灰白或黄白，红色脱皮区 特点：形态及位置变换，游走性，2-10日自愈病理：浅层慢性剥脱性舌炎 上皮表层剥脱，棘层变薄，上皮内有白细胞及微小脓肿形成，CT内血管扩张充血，炎症细胞浸润 病变边缘：角化层过度不全角化，棘层增生,地图舌,23.舌乳头炎,分：丝状，菌状，轮廓，叶状丝状:舌面光秃，发红菌状：疼痛，肿胀发红。镜下血管扩张充血+炎症细胞叶状：常见，疼痛，红肿增大 镜下：部分上皮变薄，白细胞浸润 部分上皮增厚，水肿，CT淋巴细胞，浆 细胞，淋巴样组织增生,24.舌淀粉样变,少见，特殊蛋白质沉积，为淀粉样物质原发和继发（骨髓炎/结核/类风湿/肿瘤）可侵犯肾，心脏，肝，皮肤舌：巨舌症（2倍），发硬，言语不清，进食吞咽 困难，鼾声，牙龈活检淀粉样变病理：HE：粉染均质化物质，着色不均，边缘轮廓不清 特染：刚果红：砖红; PAS：玫瑰红