电子病历模板编辑器使用说明.doc

电子病历V4.0实施手册目录1.1元素维护11.1.1简单元素维护11.1.2复杂元素维护11.2模板类型维护1模板类型2与gy_doc_moban_v4.mobanlx关联，如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCL2模板类型名称2作废标志2书写时限2无效2书写次序3限制病程记录书写顺序，如首程，必须在病程中第一个书写3重复次数3限制可重复书写次数， 如首程，只可书写一次3换页标志30为不可换页，1为新增时换页，2为单独页，即新增时换页，且后续增加的病程须另起一页。3编辑抬头3一般指病程记录：0为不可编辑；1为可在病程类型前增加内容，如主治医生查房，需要录入主治医生姓名，为XXX主治医生查房；2为整个病程类型名称可更改3顺序号3在病历编器中排列顺序3父类模板类型3设置该类型的上级类型，如病程记录主治医生查房，其父类模板类型为“BCJL”3类别30 医生 1护士 2急诊留观3显示标志3病历编辑中模板列表1显示 0不显示3末级标志3用于分级显示，如“病程记录”，其下级分多种病程类型，则“病程记录”末级标志为03打印病历虚线30或空不打印虚线 1打印虚线31.3基础模板维护31.3.1书签应用4医院名称4HEADER_YIYUANMC4病历标题4HEADER_BINGLIBT4病人姓名4HEADER_XINGMING4性别4HEADER_XINGBIE4年龄4HEADER_NIANLING4科室名称4HEADER_KESHIMC4病区名称4HEADER_BINGQUMC4当前床号码4HEADER_DANGQIANCW4病案号4HEADER_BINGANHAO41.3.2元素应用9禁止删除10元素不允许删除，如住院病历中病人姓名等，如果是必填项目，默认为禁止删除10Copy过滤数据10复制粘贴该元素时，自动将元素内容清空，如病人姓名元素张三，复制粘贴后将“张三”清除，显示元素名称病人姓名10项目提示类型无11不作提示11项目提示类型提示类项目11如果该元素未填写，在保存时产生提示11项目提示类型重点关注11如果用户未将光标定位到该元素，保存时产生提示11项目提示类型必填项目11如果该元素未填写，在保存时有提示，且无法保存11输入类型直接输入11无限制，输入任何文本11输入类型数值11使用可以使用内置计算器进行计算11输入类型日期时间11使用时可以自动生成多种日期格式11输入类型单选11设置元素值只能选择一项11输入类型多选11设置元素值可以选择多项11输入类型有无选类型11设置该选项后，选择元素某些项后，元素值为有XXX，而未选择的项，则为无XXXX。如特殊嗜好元素，元素选择项有“吸烟”、“饮酒”、“吸毒”，勾选“吸烟”后，则元素生成值为“有吸烟，无饮酒、吸毒”。111.3.3可编辑区域设置131.3.4表格应用141.3.5自定义纸张设置181.3.6病历分页设置181.3.7特殊符号显示隐藏191.3.8病历母板制作191.3.9基础模板制作342常见问题441.1 元素维护元素是结构化电子病历必须要素。元素分简单元素和复杂元素。简单元素是临床医疗服务活动最小粒度的描述，如“病人姓名”，“体温值”等；复杂元素由文本和一个以上简单元素构成，用于描述更复杂的临床医疗服务，如病人“吸烟”情况中“吸烟，已戒”描述：吸烟0年，约每日0支，现已戒烟。从临床研发部导出的基础库，元素基本能满足医院模板制作需要，如果现有元素库中没有需要的元素，请先报临床研发部确认（由占贵顺负责），由公司后统一增加后，导出SQL语句给医院更新即可。1.1.1 简单元素维护由公司统一维护，在此不做介绍。1.1.2 复杂元素维护由公司统一维护，在此不做介绍。1.2 模板类型维护病历模板是通过模板类型进行分类管理的，如下图中入院记录、病程记录、出院记录等。如果需要增加的模板不属于已有模板类型，则需要新增模板类型。在电子病历编辑器中，待编辑的病历列表，就是通过病历类型展示的，如下图所示。如果某类型不需要，则作废模板类型（ZUOFEIBZ=1）或设置显示标志（XIANSHIBZ0）即可。设置模板类型步骤如下：1) 登录联众病历模板编辑器，打开“用户等级”页面，如下图所示：2) 在模板类型涉及表：gy_doc_mobanlx_v4主要字段说明如下：字段名称中文名称备注MOBANLX模板类型与gy_doc_moban_v4.mobanlx关联，如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCLMOBANLXMC模板类型名称ZUOFEIBZ作废标志SHUXIESX书写时限无效SHUXIECX书写次序限制病程记录书写顺序，如首程，必须在病程中第一个书写CHONGFUCS重复次数限制可重复书写次数， 如首程，只可书写一次HUANYEBZ换页标志0为不可换页，1为新增时换页，2为单独页，即新增时换页，且后续增加的病程须另起一页。BIANJITT编辑抬头一般指病程记录：0为不可编辑；1为可在病程类型前增加内容，如主治医生查房，需要录入主治医生姓名，为XXX主治医生查房；2为整个病程类型名称可更改SHUNXUHAO顺序号在病历编器中排列顺序FULEIMBLX父类模板类型设置该类型的上级类型，如病程记录主治医生查房，其父类模板类型为“BCJL”LEIBIE类别0 医生 1护士 2急诊留观XIANSHIBZ显示标志病历编辑中模板列表1显示 0不显示MOJIBZ末级标志用于分级显示，如“病程记录”，其下级分多种病程类型，则“病程记录”末级标志为0DAYINBLXX打印病历虚线0或空不打印虚线 1打印虚线注意：如果是病程记录类型，则mobanlx必须以“BC_”开头，如首次病程录BC_SCBCL，日常病程记录BC_RCBCL。对应的模板类型必须在模板表gy_doc_moban_v4中有记录，否则无法书写病历，病程记录类型也不例外。1.3 基础模板维护模板制作，是电子病历实施过程中的关键一步。模板制作好差，直接影响系统实施进度和用户体验。模板制作应注意下列要求：1) 满足业务应用 制作的模板能满足医院要求，如元素选择，男性需隐藏月经史，女性需隐藏男性特征等。2) 符合模板制作规范要求 模板制作有一定要求，如书签命名规则，可编辑区域设置要求等3) 考虑易用性及美观性 能自动提取绑定的数据，系统需自动完成，而不要用户手动录入；需要病历校验的，应该设置好检验条件。同时，病历格式、行间距、字体及大小应该统一，模板尽量看起来美观舒适。模板区分基础模板和继承模板两种，由模板编辑器制作的模板，称为基础模板，由用户在病历编辑器中调用模板并完成编辑后另存的模板，称之为继承模板，该模板默认继承基础模板的属性，如打印名称等。系统实施前可从医务科或病案室收集医院需要制作的基础模板。从临床研发部导出的基础库，已有部分基础模板和继承模板，可以先和医院确认系统中模板是否符合医院要求，如不符合要求，再对基础模板和继承模板进行调整。1.3.1 书签应用书签是用于标识病历中指定的位置或选定文本，以供数据引用或数据绑定。在模板制作时，会使用到大量书签，因此我们必须先了解书签命名规则。1.3.1.1 书签命名规则1) 页眉书签 下列书签是系统内置的，在制作页眉时使用，书签名称不可更改。使用方法是在页眉中输入相应的内容或空格后并选择，再插入相应的书签名称，详见病历母板制作第9、10步。页眉内容书签名称医院名称HEADER_YIYUANMC病历标题HEADER_BINGLIBT病人姓名HEADER_XINGMING性别HEADER_XINGBIE年龄HEADER_NIANLING科室名称HEADER_KESHIMC病区名称HEADER_BINGQUMC当前床号码HEADER_DANGQIANCW病案号HEADER_BINGANHAO2) 病历节点书签 以 “a”+节点名称，如 入院记录中“a现病史”、 “a既往史”3) 用于自动生成书签 如首程中主诉、现病史，用于提取入院记录中的相应内容，则书签前不加”a”，直接命名为”主诉”、”现病史”注：书签内容需从其他病历中自动提取生成，需在gy_doc_4) 男性、女性内容书签 用于区分男女内容的书签前加”b男_”或”b女_”，如“b女_提睾反射”，表示女性时调用该模板时删除此书签， “b男_月经史”，表示男性时调用该模板时删除此书签 1.3.1.2 书签设置书签设置步骤：1) 在模板中，选择相应的文本后，点击“书签”，如下图所示：注：选择文本时，注意不要选择回车符。2) 在弹出的窗口中，输入相应书签名称后点“增加”，如下图所示：3) 完成后书签设置后，效果如下图：4) 如果是重要的书签，如住院病历中主诉、现病史、既往史等，要预防书签被删除，则书签标识应在可编辑区域外，如下图所示：注意：1) 为避免前置内容与后续内容之间因“：”符号造成间距过大，采用半角“:”代替，并注意“:”不要使用粗体，以免后面输入的文本都产生粗体；2) 蓝色标识为书签，绿色为可编辑区域，可编辑区域与前后书签标识符有个半角空格；3) 不允许书签符号一半在另一书签内内，另一半在另一书签外，如下图所示为错误用法：正确用法如下：1.3.1.3 书签查看定位当需要查看当前书签是什么书签名时，可以将光标定位到该书签，然后点击“书签”，在弹出的书签窗口标题栏中即当前光标所在位置的书签名称，如下图所示：当书签内有多个书签，不知道其具体在文本中位置，如下图“辅助检查”书签，可以先选择该书签名，再点击“定位”，系统会自动定位到当前选择书签所在位置，如下图所示：1.3.2 元素应用模板制作时经常需要用到大量元素，因此模板制作人员必须先了解熟悉元素的分类及元素，应用时能快速定位到相应的元素。在模板编辑窗口中，可以查看当前已有所有元素分类，包括简单元素和复杂元素，并且可以快速定位元素，如下图所示：1.3.2.1 元素引用在打开的模板中，把光标定位到需要插入元素的位置，在右边元素列表中找到需要的元素后双击，所需元素就插入到当标当前位置，如下图所示：1.3.2.2 元素属性在模板中把光标定位到元素后点击鼠标右键，选择“元素属性”，打开元素属性列表，根据需要设置元素属性，如下图所示：注：如果不知道当前是什么元素的时候，通常打开元素属性的方法，查找元素名称（在元素属性窗口标题栏显示元素名称）。元素属性说明：属性用法禁止删除元素不允许删除，如住院病历中病人姓名等，如果是必填项目，默认为禁止删除Copy过滤数据复制粘贴该元素时，自动将元素内容清空，如病人姓名元素张三，复制粘贴后将“张三”清除，显示元素名称病人姓名项目提示类型无不作提示项目提示类型提示类项目如果该元素未填写，在保存时产生提示项目提示类型重点关注如果用户未将光标定位到该元素，保存时产生提示项目提示类型必填项目如果该元素未填写，在保存时有提示，且无法保存输入类型直接输入无限制，输入任何文本输入类型数值使用可以使用内置计算器进行计算输入类型日期时间使用时可以自动生成多种日期格式输入类型单选设置元素值只能选择一项输入类型多选设置元素值可以选择多项输入类型有无选类型设置该选项后，选择元素某些项后，元素值为有XXX，而未选择的项，则为无XXXX。如特殊嗜好元素，元素选择项有“吸烟”、“饮酒”、“吸毒”，勾选“吸烟”后，则元素生成值为“有吸烟，无饮酒、吸毒”。1.3.2.3 设置元素可编辑区域如果模板中元素未设置可编辑区域，则元素无法编辑。元素的可编辑区域与文本的可编辑区域设置相同。方法是选择该元素，点击“区域编辑权限”按钮，选择“Everyone”并确定，如下图所示：设置可编辑区域时应该整个元素设置为可编辑区域。如下图两种情况，一是可编辑区域在元素内，一种是可编辑区域设在元素标识符外，应按第二种方法设置可编辑区域。可编辑区域在元素内未包含标识符时，整个元素将无法删除，只能编辑元素内文本，而且如果该元素有选择项时，双击无反映，不会弹出选择项列表。第二种情况整个元素可被删除，为防止元素被删除，可设置元素属性为“禁止删除”。1.3.2.4 元素使用规则 在模板制作或病历编辑时，简单元素里不能嵌套简单元素，复杂元素不能嵌套复杂元素。 使用元素时，优先使用复杂元素，若无复杂元素，再使用简单元素； 病历中记录医师签名、记录日期等病历采集信息统一使用简单元素“病历记录信息”节点下的元素； 严禁模板制作人员自行增加元素，如使用中无法找到所需元素，请先使用“快速定位”查找，若未找到，请咨询临床研发部，由公司统一增加后导给医院。 元素名称不要有符点符号1.3.3 可编辑区域设置在模板中添加对象，如文本或元素、图片、表格等，默认都是不可编辑的，即在病历编辑器中调用时，是不能修改的，只有在制作模板时设置了可编辑区域的对象，在病历编辑器中才能被修改。设置可编辑区域的快速方法是在模板辑器中，选择需要设置对象后点击“允许编辑”，或要取消则选择对象后点击“不允许编辑”如下图：另一种方法是：在模板辑器中，选择需要设置对象，然后点击区域编辑权限，在弹出的窗口中勾选Everyone，如下图：1.3.4 表格应用病历中经常会使用表格进行格式固定，使病历显示打印整齐美观，但制作模板时，应根据实际情况确定是否使用表格。特别是需要打印病历下划线的医院，应尽量少用表格。1.3.4.1 表格插入在模板编辑器中，先将光标定位到需要插入表格的位置，再点击“File”菜单下的“插入表格”，在弹出窗口中输入行列数（行列数根据实际情况设置），如下图所示：1.3.4.2 表格边框设置根据病历排版或显示的需要，经常需要显示或隐藏边框，如页眉中病人基本信息，整个是个1*N表格，但只显示表格的下边框。如下图所示：设置方法：1) 选择相应的单元格或行或整个表格，点击“Design”菜单下的“边框”，如下图所示：2) 上图中选择“无边框”后，重新点击“边框”选择相应的边框类型，如只要显示下边框，选择“Bottom Border”即可。3) 如果原表格边框都已隐藏，需要显示出来，则选择表格后点击上图中“All Borders”即可。1.3.4.3 表格网格设置当表格边框设置成隐藏后，就看不到表格边框位置，如果修改时将表格边框设成显示，修改完后再将表格边框隐藏，对操作上极不方便。此时可以设置显示表格网格线，如图所示，表格网格线只在编辑时显示，在打印时不显示：设置方法：1) 显示表格网格线：点击“Design”菜单下的“边框”，选择“网格线”或快捷菜单中的“网格线”，如下图所示：2) 隐藏表格网格：当表格显示网格线后，需要隐藏时，按显示表格网格线方法再点击“网格线”即可隐藏表格网格线。1.3.4.4 表格边框拖动当表格的边框被隐藏之后，表格左边框或表格的下边框均无法拖动，即当鼠标光标移动到左边框或下边框时，不会显示边框可拖动的 或符号。 可以先将表格的左边框或下边框设为显示，拖动后再将左边框或下边框设为隐藏。1.3.4.5 表格编辑表格的编辑方法与WORD中操作类似，请参照WORD中表格编辑方法。1.3.5 自定义纸张设置在模板编辑器中，纸张默认是A4规格，如果经协调医院确定不使用A4格式，则需要设置自定义纸张格式，方法如下：1) 打开模板编辑器目录（即病历客户端）下配置文件EMRPad4.exe.config，修改自定义纸张宽度和长度，如下图，： 2) 在模板编辑器中，点击“View”菜单中“纸张大小”，选择“自定义”即可。注：该设置只对当前模板有效。1.3.6 病历分页设置病历中如果要强制分页（不包括病程类型分页），可以选择插入分页符。设置方法：将光标定位在需要强制分页的段落中，点击“File”菜单中“分页符”，如下图所示：1.3.7 特殊符号显示隐藏在病历中，某些特殊符号是不可见的，如分页符，如果需要显示，请点击“Home”菜单中“显示隐藏”，如下图：1.3.8 病历母板制作对于一家医院来说，所有病历格式基本一致，如纸张大小、行间距、页边距、字体及大小等，所以在制作基础模板前，应该先制作一个通用的病历格式母板。在制作模板时，先调用这个母板，再编辑模板内容，这样就能保证所有的病历格式一致。病历母板中页头中需要自动绑定的信息，均通过书签的方式实现。制作病历母板步骤如下：1) 登录联众病历模板编辑器，打开“基础模板维护”页面，如下图所示：2) 如需增加模板，点击按钮，弹出新增模板属性窗口，如下图所示:3) 按上图维护好模板属性后，点击“确定”，打开模板编辑窗口，如下图所示：4) 选择“VIEW”菜单，设置纸张大小，系统默认为A4纸张，如下图所示。注：如需设置自定义纸张，请参见自定义纸张设置。5) 设置模板边距左右上下边距，如下图所示，点击“边距”，一般选择第三项即可，也可通过左右、上下边距再进行微调。6) 设置页眉，选择“File”菜单，点击“页眉”，如下图所示：7) 打开页眉编辑区域后，选择“Home”菜单，设置页眉内容为居中，并且增加三个空行，如下图所示：8) 选择三行后，右键“段落”，设置行距为1.5倍行距，如下图所示：9) 把光标定位到第一行，右键选择“段落”，设置段落前距离（一般为0.5，根据医院要求设置），并确定，如下图所示：注：因为打印后的病历需夹在病历夹中，避免页眉内容在页头上被病历夹遮挡，所以页头需要有一段空白。10) 在页眉第一行处输入医院名称，设置好字体及大小，并设置医院名称书签 “HEADER_YIYUANMIMC”，如下图所示：注：页眉书签命名规则，请参见书签命名规则第1）点。医院名称可以输入空格，代替，在病历中调用模板时，会将医院名称绑定到医院名称书签“HEADER_YIYUANMIMC”。11) 在医院名称下一行，按增加医院名称书签同样的方法增加病历标题书签“HEADER_BINGLIBT”，如下图：注：病历标题可以用空格代替，在病历中调用模板时，会将模板的打印名称绑定到病历标题书签“HEADER_BINGLIBT”。12) 光标定位到页眉第三行，选择“File”菜单，点击“插入表格”，“列数”根据医院模板确证，“行数”为1，并“确定”，如下图所示：13) 在单元格内输入相应文本，如“姓名：”，在其后空两格，并设置姓名书签，如下图所示：14) 按同样的方法，完成其他病人信息书签添加，如下图所示：15) 选择整个表格，再选择“Design”菜单，点击“边框”后选择“无边框”，如下图所示：16) 再次点击“边框”后选择下边框“Bottom Border”，如下图所示：17) 选择表格下一行，设置其字体大小为“01”，如下图：18) 关闭页眉编辑功能，完成页眉调整，如下图所示：19) 在“File”菜单下点击“页脚”功能，打开页脚编辑页面，如图：20) 设置页脚居中，并插入1*1表格，如下图：21) 设置表格行段落前距离为01，如图所示：22) 在行内输入文本“第 页”，并在“第 页”中插入页码，如图所示：23) 选择页脚表格后再选择“Desing”菜单，点击“边框”，并选择“无边框”，如下图所示：24) 再次点击“Desing”菜单下的“边框”，选择上边框“Top Border”，如下图所示：25) 关闭页眉页脚，完成页脚调整，如下图所示：26) 如果觉得页脚后的回车不美观，可将最后一行的字体大小置为01，并适当调整“第1页”文本的“段落后”距离，效果如下图：27) 设置病历字体及大小，并设置正文段落间距，如图：28) 完成所有调整后，将该模板另存成RTF文档，如图下图所示。29) 将病历母板记录作废或删除，以免医生站调用，如下图所示：注：当需要制作基础模板时，务必先导入该病历母板，以保持病历格式的统一。1.3.9 基础模板制作1.3.9.1 基础模板制作要点1) 在制作模板前，请先完成病历母板制作，以统一医院病历格式。2) 在制作模板时，病历中大的节点或重要节点必须使用书签标识，如入院记录中主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查等，在病历内容自动提取生成，以及病历数据上传等，都会使用到书签。3) 在插入换页符后自动换页的第一行，应设置字体大小为01，再设置第二行格式4) 在模板制作时，必须遵循书签命名规则4）。5) 在模板制作时，必须遵循元素使用规则。6) 模板制作完成后，必须生成模板大纲。7) 如果是病程记录模板，则模板最后一行不能有空白的回车行，否则在使用时，加载第二份病程模板，就会报错。8) 如果是病程记录模板，则模板的最后一行，必须有空格是不可编辑区域，如下图所示：1.3.9.2 普通模板制作普通模板（如入院记录、出院记录、知情同意书等）与病程记录模板制作有些差别，所以分开说明。普通模板（即非病程记录模板）制作方法基本一致，如入院记录、知情同意书、手术记录等，下面以入院记录为例制作模板，步骤如下：1) 登录联众病历模板编辑器，打开“基础模板维护”页面，如下图所示：2) 如需增加模板，点击按钮，弹出新增模板属性窗口，如下图所示:3) 按上图维护好模板属性后，点击“确定”，双击该模板打开模板编辑窗口，如下图所示：4) 在“File”菜单下点击“打开”，找到病历母板并打开，导入病历母板格式，如下图所示：5) 输入文本“入院记录”，并居中，设置其为可编辑区域；注：因为该区域有可能需要修改，所以需要设置成可编辑区域。如改成“第3次入院记录”6) 在下一行插入表格，用以固定病人基本信息格式，表格行数根据病历格